右美托咪定對鼻內鏡手術患者應激反應的影響研究

張云鵬 紀國余 董天鑫 董龍 王志學 李艷

應激反應是指機體突然受到強烈有害刺激時，通過下丘腦引起血中促腎上腺皮質激素濃度迅速升高，糖皮質激素大量分泌。過度的應激反應可造成機體損害。應激時由于由于體內交感-腎上腺髓質系統興奮，胰高血糖素，皮質醇等分泌增多，因而可以用皮質醇和血糖來反應應激反應的嚴重程度。功能性鼻內鏡手術是治療慢性鼻竇炎的最有效的方法，鼻內鏡手術過程中容易引發出血，并且手術區域狹小，不容易止血，出血過多導致手術視野模糊，容易對患者造成意外損傷，故多采用全身麻醉方法，在全麻誘導插管期間，可引起血壓升高，心率增快；在術畢由于手術造成鼻腔內黏膜的損傷，使患者產生疼痛，并且在麻醉蘇醒期因為麻醉迅速減淺，而患者鼻腔內填塞紗條、氣管導管、吸痰刺激又容易引起麻醉蘇醒期的嚴重不適，躁動恐懼，往往會使患者出現強烈的應激反應。有研究表明右美托咪定能很好地抑制插管及拔管時的應激反應[1]。但右美托咪定對鼻內鏡患者應激反應的研究筆者所見較少，本研究旨在討論右美托咪定對鼻內鏡手術患者應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年5月至2018年3月收治的ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～55歲擇期鼻內鏡手術的患者60例 隨機分為右美托咪定組(D組)和0.9%氯化鈉溶液組(C組)，每組30例。本研究經承德醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬在術前已簽署知情同意書。2組患者年齡、性別比、身高、體重、體重指數(BMI)等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

指標D組C組χ2(t)值P值性別(例,男/女)16/1417/130.0670.795年齡(歲)36.30±8.0733.20±9.071.3990.167身高(cm)168.53±9.53164.90±7.731.6210.110體重(kg)67.53±10.9564.30±8.461.2930.201BMI(kg/m2)24.31±3.8123.25±2.301.3080.197入室HR(次/min)74.33±7.2877.27±9.11-1.3780.174入室SBP(mm Hg)120.83±11.57125.60±18.31-1.2060.234入室DBP(mm Hg)73.80±8.3977.77±10.61-1.6060.114手術時間(min)76.77±31.2288.43±24.96-1.5990.115

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：行氣管內插管全麻下鼻內窺鏡手術(慢性鼻竇炎患者)；經過常規術前準備的擇期手術患者；自愿參加并簽署了知情同意書。

1.2.2 排除標準：己知對本研究中任何一種藥物過敏者；術前有心血管疾病史或使用心血管活性藥物者，如高血壓、冠心病、心律失?；颊叩?；術前有水、電解質和酸堿平衡紊亂者；有貧血和低蛋白血癥者；術前有內分泌、代謝疾病者,如甲狀腺功能異常、糖尿病等；術前或長期使用鎮靜、鎮痛藥物者；術前24 h內使用過血管活性藥物者，如β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑者；有聽覺障礙或神經、精神病史不能合作患者；妊娠或哺乳期女性，有凝血功能障礙患者。

1.3 麻醉方法 患者術前禁食8 h，患者入室后行NBP、ECG、HR和SPO2監測，橈動脈穿刺置管行有創動脈壓監測，開放外周靜脈，輸入平衡鹽溶液，術前給予長托寧0.5 mg靜脈注射。麻醉誘導前，D組微量泵靜脈泵注右美托咪定負荷劑量1 μg/kg，15 min后以0.4 μg·kg-1·h-1的速率持續泵至術畢，C組給予等容量的0.9%氯化鈉溶液泵入。隨后進行麻醉誘導，兩組靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg達到麻醉深度后氣管插管機械通氣。VT(潮氣量)8 ml/kg，RR(呼吸頻率)10～12次/min，維持PETCO235～45 mm Hg，麻醉維持：丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.25～2 μg·kg-1·min-1,持續靜脈泵注，BIS維持在40～60。所有藥物在鼻腔填塞止血紗條時停止泵入，術畢拔管后送入PACU。

1.4 觀察指標 (1)記錄麻醉前(T0),氣管插管即時(T1)，手術開始后30 min(T2)，停藥時(T3)，停藥后20 min(T4)的MAP、HR、眼內壓(IOP)；(2)檢測指標：T0、T2、T4時刻采集動脈血進行血氣分析，并采集靜脈血5 ml，3 500 r/min常溫離心15 min分離血清，-20℃冰箱保存，采用電化學發光法進行皮質醇測定(試劑盒由上海羅氏診斷產品有限公司提供)，各時點血糖采用外周末梢血糖檢測法檢測。

2 結果

2.1 2組患者血流動力學指標變化比較 T1～T4時刻C組的心率均高于D組(P<0.05)；在T1時刻C組的MAP、HR、IOP均高于D組(P<0.05)；在T2、T3時刻2組的MAP差異無統計學意義，都可以穩定在60～70 mm Hg(P>0.05)，2組的IOP差異無統計學意義(P>0.05)；T4時刻C組的MAP、HR、IOP均高于D組(P<0.05)。見表2。

2.2 2組患者檢測指標比較 與T0比較，2組BG、Cor均明顯升高(P<0.05)；2組間T0、T2、T4時刻的Lac變化差異無統計學意義(P>0.05)；C組T2和T4時點BG和Cor升高較D組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

應激反應是機體受到強烈刺激后引起藍斑NE能神經元或交感腎上腺髓質軸(LC/NE)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能異常而導致的一系列神經內分泌反應，引起促腎上腺皮質激素、糖皮質激素與兒茶酚胺等激素的分泌增加，導致血糖、皮質醇升高以及心律增快、血壓升高等血流動力學指標的變化[2]。

項目T0T1T2T3T4MAP(mm Hg) D組89.43±7.1176.59±4.22*#59.99±6.98*67.50±4.29*86.55±8.32# C組93.71±10.6589.68±10.2461.90±4.90*69.13±6.54*97.64±10.96 t值-1.832-6.475-1.220-1.142-4.411 P值0.073<0.0010.2270.259<0.001HR(次/min) D組74.33±7.2878.03±13.69#56.67±4.71*#56.73±3.27*#72.00±6.57# C組77.27±9.1193.60±14.19*61.90±4.64*61.27±5.28*87.90±9.26* t值-1.378-4.323-4.336-3.996-7.670 P值0.174<0.001<0.001<0.001<0.001IOP(mm Hg) D組14.58±1.1515.77±1.92*#12.93±1.75*12.70±2.13*14.83±1.64# C組14.26±1.2617.32±2.46*13.50±1.72*13.52±1.15*16.11±1.48* t值1.027-2.715-1.286-1.866-3.173 P值0.3080.0090.2040.0690.002

注：與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05

項目T0T2T4Lac(mmol/L) D組1.13±0.252.47±0.33*2.67±0.41* C組1.21±0.322.60±0.35*2.70±0.33* t值-1.025-1.509-0.309 P值0.3100.1370.759BG(mmol/L) D組4.93±0.365.48±0.44*#5.88±0.42*# C組4.95±0.395.81±0.28*6.62±0.53* t值-0.260-3.374-6.084 P值0.7960.001<0.001Cor(nmol/L) D組428.57±63.87477.82±64.12*#525.08±91.06*# C組424.95±67.25546.61±76.94*613.05±97.24* t值0.214-3.762-3.617 P值0.831<0.0010.001

注：與T0比較,*P<0.05；與C組比較,#P<0.05

研究表明應激反應發生時，除血壓升高，心率增快外，還表現為眼壓的升高[1]。本研究中在氣管插管及手術結束蘇醒期2組患者均出現心率、MAP及IOP的顯著升高，2組的上升程度低于組，與以往研究結果[3-6]一致。

右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，可作用于藍斑核上的腎上腺素受體，調控去甲腎上腺素的釋放，從而達到鎮靜、催眠的作用[7]；作用于突觸后膜受體，抑制脊髓前側角交感神經細胞發生沖動，使迷走神經活性增強，阻止血壓和心率上升[8]。同時通過作用于脊髓后角突觸前膜和中間神經元突觸后膜α2受體，使細胞超極化，抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制下行延髓脊髓去甲腎上腺素通路P物質和其他傷害性肽類的釋放，產生鎮痛作用[9]。研究證實右美托咪定可降低交感神經系統興奮性，降低血漿皮質醇及兒茶酚胺濃度，有效抑制應激反應[10-12]。在全身麻醉的誘導和蘇醒期，氣管插管和拔管會產生強烈的應激反應,而右美托咪定能減少手術期間因氣管插管、手術操作、氣管拔管等引起的應激反應，維持患者血流動力學的穩定[13-17]。本研究中，與T0比較，2組BG、Cor均明顯升高，表明在鼻內鏡手術控制性降壓實施的過程中存在較強的應激反應；D組T2、T4時刻的BG和Cor較C組顯著降低。說明右美托咪定能有效抑制鼻內鏡手術的應激反應水平，再次證實了右美托咪定能降低應激反應的結論。

鼻內鏡術畢黏膜組織充血水腫，術后紗條填塞后壓迫創面產生疼痛刺激，術中鼻竇出血經后鼻孔流入口腔，這類患者平穩度過蘇醒期，清醒拔管尤為重要。右美托咪定有鎮靜、鎮痛、不抑制呼吸等優點，能減輕應激反應的同時，能使患者舒適平穩度過蘇醒期，適合于鼻內鏡手術的應用。

右美托咪定顯著的藥理特性是降低血壓和心率，本研究中以11 μg/kg的負荷劑量15 min給入后以0.4 μg·kg-1·h-1的速率持續泵至術畢的給藥方法，并未造成嚴重心動過緩的發生，患者的心率、血壓下降均在臨床安全范圍內，無心臟不良事件發生。但應用此藥時需備阿托品等急救藥品，同時由于右美托咪定半衰期長，應用時間長可能有蓄積，應適時提前停藥，已達到正常蘇醒。

乳酸能夠反映機體循環狀態的好壞，乳酸增高反應組織和器官的缺血缺氧狀態。本研究中2組患者各時點的乳酸變化無差異，說明應用右美托咪定并未造成對機體代謝的不良影響。

綜上所述，右美托咪定能產生近似睡眠的鎮靜作用，可降低交感神經系統興奮性，有效抑制鼻內鏡術的應激反應且無呼吸抑制適合鼻內鏡手術的應用。