經皮冠狀動脈介入治療術后患者制定心臟康復不同運動強度的比較研究

谷磊 武亮 李瀅 萬麗

隨著醫療技術的快速發展，我國慢性疾病的發生率也逐年增加，《中國心血管病報告 2017》的數據顯示，我國心血管病患病率和死亡率逐年攀升，還未看到下降趨勢。預測我國現有心血管患者人數約 2.9 億，心血管病死亡占居民疾病死亡構成約40%以上，居首位[1]。近年來，雖然我國經濟取得了飛速發展，人們的生活水平得到了很大程度的提升，但與此同時發生改變的還有人們的生活方式，再加上人口老齡化等因素，使冠心病的發病率和死亡率逐年上升，根據世界衛生組織(WHO)的估計:我國將在2020 年心血管疾病(主要是冠心病)發病率將達到頂峰[2]。隨著醫療水平的不斷進步，經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為冠心病治療的重要手段，然而 PCI 并非冠心病治療的終點，雖然通過 PCI 能夠解除患者冠狀動脈狹窄、重建血運，恢復心肌灌注，挽救患者生命，但是PCI術后患者的心血管危險因素并未解除，許多患者仍要面臨其他冠狀動脈病變及植入支架的再狹窄等問題[3-5]。隨著人們健康觀念的逐漸提高，心臟功能的康復被越來越多的醫生及患者所接受，現在越來越多的人認識到心臟康復的重要性，都知道運動對心臟功能的改善是有益的。心臟康復涉及多學科，以此來減輕心臟病的生理和心理影響，減少再發梗死和猝死的危險[6]。對于PCI術后患者來說，心功能的改善不僅取決于再通動脈，還很大程度取決于側支循環的建立。而如何在安全的條件下最大程度的使冠心病患者通過康復訓練建立起有效的側支循環從而提高患者的心肺功能，訓練強度的制定尤為重要。本研究通過心肺運動試驗制定不同功率的運動強度對PCI術后患者開展心臟康復的安全性及有效性進行探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年8月在我院康復中心住院的PCI術后患者73例，根據就診順序采用隨機分組信件法將患者分為 3 組，高強度組(23例)、中等強度組(26例)、對照組(24例)。3組患者年齡、性別比、術后病程、植入支架數目等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫院倫理委員會的批準。見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①初次成功進行 PCI手術，且術后病程<3個月患者；②年齡40～75歲；③近期無明顯心絞痛發作者；④PCI術后血流動力學穩定患者；⑤無植入支架再狹窄及閉塞等術后并發癥者；⑥簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①伴有未控制的嚴重心律失常、及未控制的高血壓；②NYHA心功能分級Ⅳ級；③患有肌肉、骨骼、神經系統等疾病，致不能配合運動評估及治療；④患有全身嚴重器質性疾病及電解質紊亂；⑤FEV1 <30%pred、急性肺栓塞等嚴重呼吸系統疾??；⑥嚴重的肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄。

1.3 評估方法 (1)心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test，CPET)：3組患者干預前后均采用瑞士席勒(Schiller)公司生產的心肺運動測試訓練系統進行CPET評估。 先給患者佩戴通氣面罩和心電監護等信息采集裝置，然后開始評估。讓患者坐于測試功率車上，靜息5 min，以適應通氣面罩，然后開始踏車，初始功率自0 W開始，以0 W的恒定功率踏車熱身3 min，然后以一定(具體功率因人而異，保證8～10 min到達目標功率)負荷幅度遞增,患者保持55～65 r/min的轉速進行踏車運動。測試終止指征：若患者出現明顯的不適癥狀(如頭暈、腿酸乏力、呼吸困難、胸痛、心悸、紫紺、面色蒼白等)，要求停止測試；患者在未訴不適的情況下，心電圖、血壓及血氧的變化，在密切觀察情況下，作為停止試驗的相對指征。 (2)采用美國通用電氣(GE)公司生產的超聲心動儀(型號：GE19)進行超聲心動圖描記測定。

1.4 觀察指標 (1)心肺功能評價：峰值能量代謝當量(metabolic equivalent of energy，METpeak)、無氧閾(anaerobic threshold，AT)、每分值峰值通氣量(respiration exchange rate，VEpeak)、峰值心率(minute ventilation，HRpeak)、靜息心率(rest heart rate，HRrest)、左心室射血分數(left ventricularejection fraction，LVEF)。(2)運動耐力的評價：心肺運動試驗測試的峰值攝氧量(VO2peak)。

1.5 治療方法 3組患者均接受心內科常規藥物治療，包括口服阿司匹林腸溶片、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑以及他汀類藥物等，同時患者根據自身情況進行控制高血壓、糖尿病等的基礎藥物治療，此外還要予以戒煙、戒酒、健康規律飲食、心理因素等健康宣教。

1.5.1 高強度運動組以CPET中峰值功率(PP)的70%作為運動負荷進行功率踏車訓練，訓練開始之前仍需先給患者佩戴心電監護及通氣面罩，靜息5 min，然后以0 W的功率開始，先無功率熱身3 min，然后以一定負荷幅度遞增，使患者在8～10 min內到達目標功率，整個過程使患者保持55～65 r/min的轉速進行踏車運動，直至達到患者評定時最大功率的70%，然后以最大功率的70%作為恒定功率的踏車至第25分鐘，最后5 min恢復時間。共30 min，每周訓練5次，共12周。

1.5.2 中等強度運動組以CPET中PP的50%作為運動負荷進行功率踏車訓練，先是靜息5 min，以0 W開始，無功率熱身3 min，然后以一定(具體功率因人而異，保證8～10 min到達目標功率)，患者保持55～65 r/min的轉速進行踏車運動，直至達到患者評定時最大功率的50%，然后以最大功率的50%作為恒定功率的踏車至第25分鐘，最后5 min恢復時間，共 30 min，每周訓練5次，共12周。

1.5.3 訓練前后，2組患者均分別進行5 min的靜息準備期和放松恢復期，運動過程中密切監護患者血壓及心率情況，若出現進行性胸痛、面色蒼白、頭暈、乏力、氣短等不適癥狀則立即停止運動，并記錄停止原因。

2 結果

2.1 3組患者心肺功能指標比較 訓練前3組患者VO2peak、METpeak、AT、VEpeak、HRpeak、LVEF差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后高強度組及中等強度組VO2peak、METpeak、VEpeak、HRpeak比較差異有統計學意義(P<0.05)，且均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。AT僅高強度運動組較對照組明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

項目對照組(n=24)治療前治療后中等強度組(n=26)治療前治療后高強度組(n=23)治療前治療后VO2peak(ml·kg-1·min-1)14.5±4.715.8±5.314.2±4.317.3±5.1*#14.4±4.320.2±5.4*#△METpeak4.7±1.24.9±1.54.6±1.25.3±1.8*#4.7±1.36.0±1.9*#△AT(ml·kg-1·min-1)10.2±2.710.5±3.510.3±3.012.1±3.1*10.1±2.413.8±3.2*#VEpeak(L/min)33.8±11.435.8±13.232.7±10.937.8±14.6*#34.1±11.340.3±15.2*#△HRpeak(次/min)134.8±22.1142.2±24.8133.1±22.7145.4±27.4*#134.1±22.6148.4±28.3*#△HRrest(次/min)92.4±12.186.4±11.593.6±12.581.6±10.8*#92.8±12.378.7±10.2*#△

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05；與中等強度組比較,△P<0.05

2.2 不同強度2組患者踏車訓練不良事件發生情況比較 2組患者踏車不良事件主要為呼吸困難和腿部疲勞。高強度組不良事件發生率為21.7%(5/23)與中等強度組的19.2%(5/26)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同強度2組患者踏車訓練不良事件發生情況比較 例(%)

2.3 3組患者心臟LVEF比較 中等強度組與對照組LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)，但均與高強度運動組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別治療前治療后對照組(n=24) 54.9±6.855.6±7.7中等強度組(n=26)54.6±7.356.3±7.6*高強度組(n=23) 54.5±6.760.5±7.5*#△

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較,#P<0.05；與中等強度組比較,△P<0.05

3 討論

心臟康復患者在AT條件下進行康復訓練，使患者在安全的情況下心臟得到一定程度的訓練，但AT條件下的訓練強度是否適合所有心臟疾病患者的康復是存在爭議的。而對于冠心病患者來說心功能的改善最大程度的來源于側支循環的建立，而AT的測定是患者建立側支循環的客觀依據。研究發現，短暫的心肌缺血是心臟側支循環建立的必要條件[7,8]，而無心肌缺血者側支循環將無法建立[9]。但過分的缺血可造成不可逆的心肌損傷。運動誘發短暫的可控性心肌缺血可有效促進缺血心肌局部側支循環的生成[10]。余濱賓等[11]在可控性心肌缺血兔模型研究中證實，2 min 心肌完全性缺血可最大程度開放其缺血區固有側支。美國運動醫學會第8版《ACSM 運動測試與運動處方指南》[12]中，對門診康復的心臟病患者，該指南推薦的運動強度為最大運動能力的40%～80%。 針對PCI術后患者的研究也顯示高強度間歇訓練可以降低PCI術后患者的全身炎性反應，并與冠狀動脈支架管腔丟失的減少密切相關[13]。

在研究過程中，患者在進行不同運動強度進行踏車的時候，大部分患者可以完成踏車過程，不能完成踏車訓練的患者主要以氣喘、腿酸乏力為主停止踏車訓練，停止踏車后，患者不適隨之消失。所有患者未出現胸痛、頭暈、頭疼、惡心、嘔吐等不適癥狀。并未出現試驗之前擔心的訓練強度增加加大了醫療風險，相反，從試驗結果而看，高強度的康復訓練，更有利于患者心肺功能的恢復，這使我們在給患者做心臟康復時AT強度訓練是否PCI術后患者最大程度受益，尤其是對在院的患者，我院有完善的監護設備及搶救措施，這是值得所有心臟康復醫生思考的。

對于醫生來說如何指導患者在醫院內和醫院外進行運動處方的訓練，筆者認為在醫院內的應強調訓練的強度，而院外應強調訓練量的積累。也就是說如果患者血流動力學穩定，院內的運動處方應使患者在嚴密監護下進行較高強度的運動，如患者在沒有不適的情況下，運動量必須達到無氧閾值或者心電圖提示有心肌缺血的改變(ST段變化<1 mV)，從而最大限度保證患者的治療效果，當然這同時對監測設備提出了較高的要求，尤其是在運動情況下設備的抗干擾能力。而院外更多是指導患者適量運動，如可以以心率上升20次為目標，或者自我感知勞累程度分級法等。從而保證患者的安全性及相對有效性。

現階段，全球范圍僅38.8%的國家開展心臟康復，而不同收入國家有心臟康復機構的由高到低分別占68%、28.2%和8.3%[14]。國內心臟康復起步較晚，發展相對較慢。中國首個大型心臟康復認知調研結果在第28屆長城國際心臟病學會議上公布，結果顯示有83%的公眾不了解心臟康復，僅25%的醫生經常實踐心臟康復，僅33%的醫生給予相對全面的處方建議[15]。冠心病患者在制定康復處方中最重要的是運動強度的制定，如何安全有效的指導康復，進行有效的客觀定量，心肺運動試驗測得的AT值給我們提供了很好的客觀依據，對指導臨床康復非常重要[16-21]。但是，是否AT時的運動強度就是最適合PCI術后患者的運動強度，可能還是需要我們進行大樣本的臨床試驗進行論證和探討。心肺運動試驗其他的監測指標也給患者接受康復治療提供了安全保證，為在院內開展高強度的心臟康復提供了數據支持。