糖尿病對(duì)萬向鎖定鋼板固定治療老年橈骨粉碎性骨折預(yù)后的影響

李建林 吳文俠 云麗媛

橈骨粉碎性骨折是由于暴力引起的多發(fā)生于老年女性患者的一種骨折，多發(fā)生于遠(yuǎn)端，約占平時(shí)骨折的1/10[1]。目前醫(yī)療行業(yè)常用于治療橈骨骨折的螺釘有鎖定型和非鎖定型兩種[2]。萬向鎖定鋼板在設(shè)計(jì)之初主要是應(yīng)用于脊柱的固定以及用于頜面部的外科手術(shù)之中，隨著內(nèi)固定物的逐步發(fā)展，萬向鎖定鋼板也應(yīng)用于股骨干骨折和粉碎性骨折的治療中[3]。2型糖尿病是我國老年人群中常見慢性病[4]。2型糖尿病是否會(huì)影響老年橈骨粉碎性骨折采用萬向鋼板固定的療效筆者所見鮮有報(bào)道。因此對(duì)我院采用萬向鎖定鋼板固定治療老年橈骨粉碎性骨折伴發(fā)糖尿病患者35例進(jìn)行病例對(duì)照研究，分析其是否能夠影響患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年3月我院收治的患有2型糖尿病(A組)和未患2型糖尿病(B組)老年橈骨粉碎性骨折并采用萬向鎖定鋼板內(nèi)固定治療患者各35例作為研究對(duì)象。A組：男10例，女25例;年齡60～71歲，平均年齡(65.3±5.2)歲；體重指數(shù)(BMI)(26.2±1.5)kg/m2；其中交通事故15例，跌落傷20例。B組：男8例，女27例；年齡61～69歲，平均年齡(65.9±6.0)歲；BMI(25.8±1.2)kg/m2；其中交通事故18例，跌落傷17例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者均簽署知情同意書，本研究通過了醫(yī)院的倫理學(xué)審查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷明確，接受萬向鋼板鎖定內(nèi)固定手術(shù)治療的患者；②所有患者根據(jù)AO分型確定為C1型；③術(shù)前X線檢查顯示骨折均累及腕關(guān)節(jié)面；④ 60歲≤年齡≤72歲；⑤依從性較好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他系統(tǒng)重大疾病者；②排除絕經(jīng)前期患者；③排除二次骨折患者；④排除近1年內(nèi)有骨折病史者；⑤排除精神異常者。

1.3 方法 了解患者受傷原因和時(shí)間、一般狀況以及是否患有各類慢性病等基本臨床資料，若患者出現(xiàn)骨折合并癥，則需給予積極對(duì)癥治療。

1.3.1 術(shù)前常規(guī)檢查：包括血型、血常規(guī)和尿常規(guī)檢查、凝血功能檢查、血糖水平和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、肝功能和腎功能檢查等。若患者存在一些特殊病情，也需要增加相關(guān)檢查；如高血壓、高血脂和冠心病患者行心臟彩超檢查，以明確心功能狀況。若功能分級(jí)較高，則需請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。根據(jù)患者的實(shí)際情況以及專家會(huì)診意見確定術(shù)前是否需要備血。

1.3.2 橈骨粉碎性骨折患者均采用萬向鎖定鋼板和鋼釘：以骨折部位為中心行縱向切口，暴露骨折端，并清除骨折處的血腫和其他污染物。對(duì)于較大的骨折塊需先進(jìn)行遷移和復(fù)位，避免骨折塊發(fā)生游離移動(dòng)，在復(fù)位的同時(shí)注意校正骨折的旋轉(zhuǎn)移位和縮短移位，并采用復(fù)位鉗進(jìn)行臨時(shí)固定。根據(jù)X線片的檢查選擇長(zhǎng)度合適的萬向鎖定鋼板緊貼骨膜，并在骨干的一端置入1枚普通鋼釘，然后通過滑動(dòng)加壓孔進(jìn)行移動(dòng)調(diào)整，使鋼板位于最佳位置，然后安裝鎖定套筒，擰入鎖定鋼針。根據(jù)透視證實(shí)骨折的對(duì)位和對(duì)線良好后再根據(jù)需要植骨。對(duì)于橈骨后端粉碎性骨折的患者，一般采用微創(chuàng)的手術(shù)方法，而對(duì)于橈骨前端的粉碎性骨折可通過牽引復(fù)位的方式進(jìn)行骨折復(fù)位，并維持復(fù)位位置。在選擇手術(shù)方式時(shí)，我們主要是根據(jù)骨折部位的傷口是否開發(fā)、骨折發(fā)生的部位、患者骨折的情況以及手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣進(jìn)行綜合判定。

1.3.3 根據(jù)患者是否貧血以及術(shù)中的出血量酌情考慮術(shù)中是否輸血和輸入的血量：對(duì)于粉碎性骨折這類患者，大部分均存在骨缺損的情況，需采取一期植骨，一般以自身骨骼為主(主要是自身的腓骨)，如缺損較多，則加用同種異體骨。

1.3.4 術(shù)后監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)：手術(shù)后，繼續(xù)加用常規(guī)的抗菌藥物，預(yù)防術(shù)后傷口感染。對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)鈣治療。定期復(fù)查血常規(guī)、血液例子和血漿蛋白的含量，并根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)予以對(duì)癥治療。加強(qiáng)患者術(shù)后的蛋白質(zhì)、能量和電解質(zhì)的補(bǔ)充。鋼板固定48 h后，囑患者進(jìn)行肱二頭肌和肱三頭肌的收縮訓(xùn)練，必要時(shí)可加用肝素類藥物預(yù)防上肢靜脈血管栓塞。1周后可使用CPM上肢功能鍛煉器，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。3～4周以后在醫(yī)生的指導(dǎo)建議下開始逐步進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，2個(gè)月后根據(jù)X線片骨痂形成情況再?zèng)Q定下一步的負(fù)重訓(xùn)練計(jì)劃。患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。隨訪方式分為前往醫(yī)院復(fù)查和電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 采用Beneview T8型多功能生命體征檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)觀察2組患者麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)畢后2 h(T3)的血?dú)庵笜?biāo)，包括：呼吸頻率(RR)、心律(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)，中心靜脈血氧飽和度(SCrO2)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)和中心靜脈壓(CVP)。

1.4.2 采用Sarmiento評(píng)分[5]觀察術(shù)后即刻、術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月掌傾角、尺偏角、橈骨縮短和關(guān)節(jié)面臺(tái)階；VAS疼痛評(píng)分[6]：分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越重，1～3為輕微疼痛,4～6疼痛明顯影響工作，7～10分為劇烈疼痛，無法工作和生活。

1.4.3 Broberg和Moreey評(píng)分[7]：總分100分，其中肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)總分40分，以肘關(guān)節(jié)屈伸弧×0.2分別和和旋前后角度×0.1相加；力量以健側(cè)肢體進(jìn)行評(píng)定，共20分，患側(cè)與健側(cè)對(duì)比得分為標(biāo)準(zhǔn)；穩(wěn)定性5分，以健側(cè)肘關(guān)節(jié)為參照，與健側(cè)相同則為5分；疼痛綜合分35分。

1.4.4 Gartland-Werley評(píng)分[8]觀察2組患者術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能情況，從殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21 分為差。采用電子握力計(jì)進(jìn)行握力測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.4.5 于入院第1天和術(shù)后12個(gè)月采取清晨靜脈血2 ml，采用美國貝克曼全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)堿性磷酸酶(BALP)、骨保護(hù)素(OPG)、骨鈣素(BGP)和Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(PICP)的表達(dá)。

1.4.6 2組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)延遲愈合、感染、壞死、關(guān)節(jié)堅(jiān)硬、異位骨化、肩峰撞擊、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期血?dú)庵笜?biāo)比較 2組患者M(jìn)AP、HR、PaCO2/FiO2、SCrO2、ITBVI、GEDVI和CVP均于T1時(shí)刻開始出現(xiàn)顯著改變，且B組患者T1～T3時(shí)刻各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

項(xiàng)目A組T0T1T2T3B組T0T1T2T3MAP(mm Hg)62.2±7.568.3±7.8*73.8±10.2*81.4±8.3*61.5±5.563.8±7.6*#65.1±8.9*#73.5±4.9*#HR(次/min)115.2±12.6103.2±12.8*97.8±13.8*93.2±12.3*118.8±11.3113.5±16.4*#113.4±19.3*#109.4±18.1*#PaCO2/FiO2250.1±48.3238.0±61.0 *239.8±52.7*229.8±31.5*249.1±46.1244.1±44.8*#243.1±13.4*#235.8±43.1*#SCrO2(%)53.6±11.968.1±8.3*77.2±12.8*75.9±12.6*53.0±12.154.9±10.1*#63.0±8.9*#71.3±13.4*#ITBVI(ml/m2)719.6±110.0839.8±117.4*901.6±129.9*956.4±128.9*716.5±108.4782.7±127.4*#801.9±128.7*#883.1±125.6*#GEDVI(ml/m2)542.9±122.9623.9±108.9*719.5±99.4*760.5±116.1*545.8±93.3593.1±102.0*#677.3±189.1*#723.9±121.5*#CVP(cm H2O)7.0±2.89.3±3.1*11.9±8.1*11.3±2.2*7.7±3.18.7±2.9*#9.2±4.1*#9.2±3.2*#

注：與T0時(shí)刻，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05

2.2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)療效比較 術(shù)后3個(gè)月開始2組患者VAS評(píng)分、Broberg和Morrey評(píng)分、掌傾角、尺偏角、橈骨縮短、關(guān)節(jié)面臺(tái)階、Gartland-Werley評(píng)分和握力指標(biāo)均顯著改善(P<0.05)。B組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項(xiàng)目術(shù)后即刻A組B組術(shù)后1周A組B組術(shù)后3個(gè)月A組B組術(shù)后6個(gè)月A組B組術(shù)后12個(gè)月A組B組VAS評(píng)分(分)7.9±1.27.7±0.96.7±0.46.2±1.04.5±1.2 2.6±0.2*2.5±0.31.2±0.5*1.1±0.10.4±0.1*Broberg和Morrey評(píng)分(分)61.4±15.660.3±17.565.9±11.866.1±16.0 77.8±13.9 86.5±15.2*83.5±24.988.7±29.4*84.5±31.094.9±42.7*掌傾角(°)7.7±1.97.8±0.17.4±1.07.4±1.38.3±0.67.3±0.2*8.0±1.86.5±0.5*6.3±0.95.0±0.6*尺偏角(°)20.9±4.020.5±3.317.1±3.017.5±4.117.0±6.515.2±5.4*18.3±8.914.0±5.4*16.7±4.512.5±2.3*橈骨縮短(mm)2.5±0.32.5±0.52.2±0.72.5±0.73.2±0.32.4±0.2*3.5±0.42.2±0.5*3.3±0.52.4±0.5*關(guān)節(jié)面臺(tái)階(mm)0.7±0.20.7±0.20.8±0.20.8±0.30.1±0.20.8±0.5*1.9±0.40.8±0.4*1.5±0.60.8±0.3*Gartland-Werley評(píng)分(分)17.5±6.317.2±5.718.3±2.518.0±6.116.5±5.713.2±2.1*12.6±5.87.3±4.1*6.4±1.93.9±0.8*握力(分)——6.4±2.96.3±1.97.4±3.99.5±4.3*7.6±3.59.8±3.0*10.8±5.214.1±5.3*

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 2組患者術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月骨折愈合生物學(xué)指標(biāo)比較 2組患者術(shù)后12個(gè)月BALP、PICP、BGP和OPG均顯著升高，且B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別BALP(U/L)PICP(ng/ml)BGP(ng/ml)OPG(ng/ml)A組 術(shù)前129.2±15.434.8±4.31.5±0.20.4±0.2 術(shù)后12個(gè)月165.3±22.671.8±10.35.9±1.10.7±0.3 t值7.30414.70721.4064.602 P值0.0000.0000.0000.000B組 術(shù)前130.5±13.635.1±5.51.6±0.10.4±0.1 術(shù)后12個(gè)月189.5±25.592.6±12.37.5±2.01.6±0.4 t值14.01630.39032.72714.884 P值0.0000.0000.0000.000術(shù)后12個(gè)月比較 t值6.78315.4525.8288.890 P值0.0000.0000.0000.000

2.4 2組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)A組并發(fā)癥發(fā)生率為31.4%顯著高于B組的11.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者經(jīng)治療后痊愈。見表4。

表4 2組患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 n=35,例

3 討論

糖尿病是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，糖尿病患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)多受累，且多數(shù)糖尿病患者會(huì)引起心血管損傷[9,10]。而手術(shù)過程中，血?dú)庵笜?biāo)是衡量患者手術(shù)狀態(tài)的重要指標(biāo)[11]。因此本研究觀察患有和未患有糖尿病的老年橈骨粉碎性骨折患者在萬向鎖定鋼板固定過程中血?dú)庵笜?biāo)的變化。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的老年橈骨粉碎性骨折患者在圍手術(shù)期血?dú)庵笜?biāo)波動(dòng)更大。糖尿病患者本身血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異于常人，且長(zhǎng)期的糖尿病使得血管條件差；糖尿病患者血清炎性因子較高，能夠活化血小板，從而增加血液粘滯度，這也可能是導(dǎo)致老年橈骨粉碎性骨折圍手術(shù)期血?dú)獠▌?dòng)的原因之一[12-15]。Godwin等[16]觀察了肺癌伴發(fā)糖尿病患者的圍手術(shù)期臨床特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)波動(dòng)更大，應(yīng)進(jìn)行更嚴(yán)格的麻醉觀察。糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)更容易影響心肺功能，且機(jī)體術(shù)后愈合能力差。

本研究觀察2組患者術(shù)后不同時(shí)間的療效指標(biāo)，從結(jié)果來看，患有2型糖尿病的老年橈骨粉碎性骨折采用萬向鎖定鋼板指標(biāo)后，中遠(yuǎn)期療效較差。主要表現(xiàn)在疼痛、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、橈骨縮短和握力等方面。患有糖尿病的患者機(jī)體愈合能力差，傷口愈合延緩，這可能是疼痛評(píng)分高于非糖尿病患者的主要原因之一。而糖尿病對(duì)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、橈骨縮短和握力等指標(biāo)的影響可能是通過影響骨折愈合分子生物學(xué)指標(biāo)而實(shí)現(xiàn)的。

本研究觀察了術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月患者血清骨折愈合分子生物學(xué)指標(biāo)的表達(dá)情況。發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的A組患者BALP、PICP、BGP和OPG均顯著低于B組，提示糖尿病患者可能通過某些機(jī)制抑制了上述指標(biāo)的表達(dá)。在一項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的患者骨代謝生化標(biāo)志物水平的變化的研究中指出，發(fā)生2型糖尿病的骨質(zhì)疏松患者骨代謝生化指標(biāo)均顯著低于原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者[17]，從側(cè)面證實(shí)本研究。

安全性觀察結(jié)果顯示，患有糖尿病的老年橈骨粉碎性骨折在進(jìn)行萬向鎖定鋼板固定手術(shù)后12個(gè)月內(nèi)更容易發(fā)生并發(fā)癥。提示在實(shí)際臨床工作中應(yīng)更加注重糖尿病老鳥橈骨粉碎性骨折患者，在萬向鎖定鋼板固定手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后和恢復(fù)期應(yīng)實(shí)時(shí)注意血糖控制。

綜上所述，2型糖尿病能夠影響老年橈骨粉碎性骨折患者采用萬向鎖定鋼板固定的圍手術(shù)期學(xué)期指標(biāo)，影響患者遠(yuǎn)期療效，降低術(shù)后12個(gè)月時(shí)血清骨愈合分子含量，增加并發(fā)癥發(fā)生率。