淺析超聲引導下行坐骨神經阻滯應用于高齡患者下肢骨折手術中的作用

肖 月 忽曉鵬

（河南省南陽市骨科醫院，河南南陽473000）

下肢骨折一般需要接受手術治療，但手術治療的難度相對較大，且時間長，尤其是高齡患者，對其呼吸系統、循環系統等易產生影響，所以對麻醉效果及其安全性的要求也更高。臨床常用全身麻醉方法，其療效雖然較好，但其可產生明顯的應激反應，對血流動力學帶來的影響也比較大[1]。外周神經阻滯對呼吸系統、循環系統等影響比較輕，且阻滯禁忌癥和并發癥也相對較少，在臨床被廣泛應用[2]。而神經阻滯麻醉的關鍵是保證局麻藥物在神經區域得以充分擴散，超聲引導則是當前最常應用的阻滯定位方法，但現階段國內對于超聲引導下坐骨神經阻滯應用在高齡下肢骨折手術中的研究比較少，為了明確其應用價值，本文重點探討超聲引導下神經阻滯應用于高齡患者下肢骨折手術中的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年2月至2019年2月間接受下肢骨折手術的108例高齡患者為對象。入選標準：①經過X線、CT等檢查確診是下肢骨折者；②有周圍神經阻滯指征；③近半年無糖皮質激素使用史；④知情并同意參與，按時復診[3]。排除標準：①精神障礙或者意識障礙者；②嚴重呼吸系統及循環系統疾病者；③對本組麻醉藥物過敏者[4]。通過隨機分配方式將其分成對照組與實驗組各54例，對照組男性29例，女性25例；年齡61～83（69.34±4.51）歲；ASA 分級中，Ⅰ～Ⅱ級 15例，Ⅲ～Ⅳ級39例；基礎疾病中，高血壓20例，糖尿病5例，冠心病25例，其他4例；骨折部位：股骨頸骨折37例，股骨粗隆間骨折8例，脛腓骨骨折9例。實驗組男性 31 例，女性 23 例；年齡 62～86（68.75±4.85）歲；ASA分級中，Ⅰ～Ⅱ級18例，Ⅲ～Ⅳ級36例；基礎疾病中，高血壓22例，糖尿病4例，冠心病23例，其他5例；骨折部位：股骨頸骨折35例，股骨粗隆間骨折11例，脛腓骨骨折8例。兩組基線資料無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法：所有高齡患者進入手術室后均常規開通其靜脈通道和對生命體征進行嚴密監測，給予乳酸鈉林格注射液 6～8mL/kg、咪達唑侖 1～2mg、芬太尼1μg/kg。對照組接受常規的坐骨神經阻滯麻醉，選擇髂后上棘和坐骨結節之間的連線，在髂后上棘6cm處進行穿刺，等患者有腓腸肌收縮表現，足跖區或者背屈處注入0.5%羅哌卡因25mL完成阻滯。實驗組在超聲引導下進行坐骨神經阻滯麻醉，首先墊高患者的患肢，彩色超聲儀器用于掃描坐骨結節的中點和股骨的大轉子，坐骨神經位于半腱肌和股二頭肌的外側顯示三角形或橢圓形高回聲，并且執行超聲引導的平行針刺入方法，直到放置到坐骨神經旁。接著將0.5%羅哌卡因25mL完成阻滯。

1.3 觀察指標：觀察兩組麻醉效果，優：患者無明顯的疼痛感，肌肉松弛度好；良：患者有輕微疼痛感，肌肉松弛尚可；差：患者有明顯疼痛或劇烈疼痛，肌肉松弛度差。觀察不同時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）變化情況，包括麻醉前（T1）、誘導麻醉后（T2）、插喉罩時（T3）、插喉罩后 30min（T4）、插喉罩后 60min（T5）。采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組疼痛情況進行評價，分值0～10分，分數越高表示疼痛感越強烈。觀察兩組不良反應情況，包括惡心嘔吐、尿潴留及阻滯不完全等發生的概率。

1.4 統計學方法：運用SPSS19.0軟件統計分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者的麻醉效果：實驗組的麻醉效果優良率為96.30%，對照組為77.78%，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1對比兩組患者的麻醉效果 [n（%）]

2.2 對比兩組感覺神經、運動神經的起效與維持時間：實驗組感覺神經、運動神經阻滯起效的時間比對照組短，而維持時間則比對照組長，兩組比較有統計學意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 對比兩組感覺神經、運動神經的起效與維持時間 （x±s，min）

2.3 對比兩組不同時間點的HR、MAP、SpO2變化情況：T2時，實驗組與對照組的HR、MAP水平均比T1時降低（P＜0.05）；T1、T2時兩組 HR、MAP 水平相比差異無統計學意義（P＞0.05）；T3～T5 時，實驗組HR、MAP和T1相比沒有明顯變化，對照組均比T1時水平更高，且明顯高于實驗組（P＜0.05）；兩組各時點SpO2水平對比差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 對比兩組不同時間點的HR、MAP、SpO2變化情況 （x±s）

2.4 對比兩組術后VAS評分及不良反應情況：實驗組術后VAS評分為（1.33±0.21）分，對照組為（2.82±0.38）分，兩組比較差異明顯（P＜0.05）。實驗組不良反應率為3.70%，對照組為20.37%，兩組比較差異無統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4對比兩組術后不良反應情況 [n（%）]

3 討論

下肢骨折手術由于對麻醉平面提出要求不高，所以很容易忽略麻醉對患者呼吸功能及循環功能帶來的影響，特別是高齡患者心血管代償能力差，容易發生血流動力學明顯波動，加大手術風險[5]。所以選擇合理的手術麻醉方法對于提高手術效果具有重要意義。全身麻醉作為傳統骨科臨床手術中常用麻醉手段，便于通氣和麻醉管理，但在插管和拔管時容易出現血壓升高、心率加快及心肌耗氧量增加等情況，加重患者的心血管負擔[6]。神經阻滯麻醉的效果由神經定位決定，在目標神經的周圍準確放置神經導管，不但可以把血管、神經及周圍結構損傷降到最低，還能使麻醉效果得到最大發揮。

傳統的神經阻滯一般以解剖標志和異感定位盲探法為主，操作的難度較大，且無法很好辨認局麻藥擴散的范圍，難以保證阻滯效果，對神經和周圍血管帶來明顯損傷。隨著超聲技術的發展應用，在麻醉中引導可大大提高阻滯安全性和置管的成功率。坐骨神經位置比較淺，在超聲引導下可以清晰顯示出目標神經結構、局麻藥物的擴散及穿刺針的走位情況，從而提高阻滯的效果，減少損傷，在下肢神經阻滯中應用作用顯著。本研究對照組采取常規的坐骨神經阻滯麻醉方法，實驗組在超聲引導下行坐骨神經阻滯麻醉方法，結果可見實驗組的麻醉效果優良率高于對照組；實驗組感覺神經、運動神經阻滯起效的時間比對照組短，而維持時間則比對照組長；實驗組HR、MAP水平比對照組更穩定；實驗組術后VAS評分、不良反應率均比對照組低。由此可知，對高齡患者在下肢骨折手術當中經超聲引導下行坐骨神經阻滯可取得較為理想的麻醉效果，值得推廣。