不同液體早期復蘇對感染性休克患者APACHEⅡ評分及腦鈉肽水平的影響

梁宗柱

（信宜市人民醫(yī)院傳染科，廣東茂名525300）

感染性休克又稱膿毒性休克，是宿主對感染反應失調控導致的全身有效循環(huán)血量減少的一種嚴重的感染并發(fā)癥[1]，感染性休克是分布性休克的最常見原因，其死亡率為40%～50%[2]。發(fā)生感染性休克后，若不及時干預，很容易造成組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至發(fā)生多器官功能衰竭綜 合 征 （Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），感染性休克的早期復蘇手段主要為液體復蘇與抗感染治療，血管內(nèi)血容量不足是感染性休克患者的典型表現(xiàn)且可能較為嚴重，需要予以快速液體復蘇[3]。早期予補液治療，可維持血流動力學穩(wěn)定，減少死亡率[4]。復蘇液體的選擇至關重要，然而現(xiàn)在臨床上可選擇的液體較多，且存在較大爭議，本文探索了不同液體早期復蘇對感染性休克患者APACHEⅡ評分及腦鈉肽水平的影響，為臨床復蘇液體的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2017年6月于我院接受治療的感染性休克患者60例為研究對象。年齡為 22～74歲，平均（51.2±24.2）歲，男 28例，女32例。納入標準：①符合2012年感染性休克指南中感染性休克診斷標準；②未合并心腦肝腎等重要臟器的慢性疾病；③未合并AIDS等免疫功能異常疾病。排除標準：①心功能不全或心臟驟?；颊撸虎趯αu乙基淀粉過敏者；③處于月經(jīng)期或者妊娠期的女性。

1.2 治療方法與分組：所有患者均按經(jīng)驗給予抗感染治療、中流量吸氧、營養(yǎng)、升壓等對癥支持治療。所有患者均建立靜脈通道，嚴密檢測血壓、血氧、呼吸頻率、中心靜脈壓、平均動脈壓等基本生命體征。將所有患者隨機分入4個治療組，每組患者給予不同種類復蘇液體，其中A組予生理鹽水復蘇；B組予羥乙基淀粉溶液復蘇；C組予乳酸林格液；D組予醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（ASPMCG液）復蘇，每組患者15例。四組患者年齡、性別、初始生命體征無統(tǒng)計學差異，具有可比性，詳見表1。

表1 患者一般情況比較 （x±s）

1.3 治療目標與觀察指標：本研究按照早期目標導向治療（Early goal-directed therapy，EGDT）進行血流動力學干預，復蘇液體如上所述，復蘇目標包括：①中心靜脈壓（CVP）8～12；②平均動脈壓（MAP）＞65mmHg；③尿量＞0.5mL/（kg·h）；④中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）＞70%。輸注液體速度：膠體液為300～500 mL/30min；晶體液為500～1000 mL/30min。觀察指標為患者復蘇6h后達標率，復蘇前與復蘇后檢測72h急性生理學慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、血漿腦鈉肽水平。

1.4 統(tǒng)計方法：本研究采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組患者EGDT達標率比較：復蘇6h后，A組患者有13例（86.7%）達標，B組患者有13例（86.7%）達標，C組患者有13例（93.3%）達標，D組患者有13例（93.3%）達標，四組患者的EGDT達標率差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 4組患者APACHEⅡ評分比較：4組患者復蘇后72h APACHEⅡ評分較復蘇前下降，且復蘇72h后A、B、C、D四組患者APACHEⅡ評分均有統(tǒng)計學差異，C、D組APACHEⅡ評分顯著低于B、C兩組，詳見表2。

表2 4組患者APACHEⅡ評分 （x±s）

2.3 4組患者血漿腦鈉肽水平比較：4組患者復蘇后72h，血漿腦鈉肽水平較復蘇前下降，經(jīng)方差分析，復蘇后72h A、B、C、D4組患者血漿腦鈉肽水平均存在差異，C、D組血漿腦鈉肽顯著低于B、C兩組，詳見表3。

表3 四組患者血漿腦鈉肽水平比較 （x±s）

3 討論

近年來，感染性休克逐漸受到臨床醫(yī)生的重視，Rhodes等提出[5]的早期目標導向治療（EGDT）具有里程碑式的意義，有效降低了感染性患者的死亡率，改善感染性休克患者的預后。

Levy等對此進行了一項長達3年的研究，研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥及膿毒癥休克患者實施規(guī)范化治療以來，膿毒癥休克患者的死亡率降低了6.2%。因此，早期目標導向的液體復蘇治療在感染性休克的患者早期復蘇中具有不可替代的地位。目前，臨床上早期復蘇可選擇的液體較多，臨床效果也有所不同。本文對生理鹽水、乳酸林格液、羥乙基淀粉溶液、ASPMCG液早期復蘇的臨床效果進行了研究，旨在為感染性休克患者早期液體復蘇的液體選擇提供依據(jù)。

在本研究中，4組患者復蘇前的基本情況、BNP水平、APACHEⅡ評分無統(tǒng)計學差異，復蘇后72h，A組BNP水平、APACHEⅡ評分下降程度最低，療效不佳；A、B組BNP水平、APACHEⅡ評分下降程度亦與C、D組相差較大。生理鹽水復蘇無論是APACHEⅡ評分還是BNP水平的恢復均較差，這提示患者預后不佳，可能是由于生理鹽水大容量復蘇時容易引起高氯性代謝性酸中毒，從而進一步加重組織細胞損傷。羥乙基淀粉溶液效果不如乳酸林格液和ASPMCG液，可能是由于羥乙基淀粉溶液具有稀釋效應，可能引起血液成分如凝血因子、血漿蛋白的稀釋以及紅細胞壓積的下降，從而產(chǎn)生劑量相關的凝血功能異常，對遠期預后產(chǎn)生不良影響。甚至有大型臨床實驗證明，相較于緩沖晶體溶液，羥乙基淀粉溶液在遠期（3個月后）會增加急性腎損傷風險。乳酸林格液和ASPMCG液均為緩沖晶體溶液，由于感染性休克患者通常存在電解質紊亂，故緩沖晶體溶液不僅可進行液體復蘇，還可以糾正電解質平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，因此其用于感染性休克患者早期液體復蘇效果較好，在本研究中，雖然ASPMCG液效果較好，可能是由于ASPMCG溶液包含的電解質較多，可更有效糾正電解質平衡；但是其效果與乳酸林格液的差異并不是特別大。因此，需要進行進一步的研究以驗證兩組液體的差異。