超聲檢查診斷孕14周輸卵管異位妊娠活胎一例

陶霞 周一敏 涂湘紅

異位妊娠是婦產科中較常見的嚴重危及患者生命的妊娠疾病，應早診斷、早治療，使患者的危險降到最低。輸卵管間質部妊娠是其中一種特殊部位的異位妊娠。本文介紹本院超聲診斷的孕14 周輸卵管間質部活胎妊娠1 例，以期對超聲醫(yī)生在異位妊娠診斷過程中提供參考。

1 臨床資料

患者，女，22 歲，因“停經14 周，腹痛11d，加重1d”于2019 年2 月22 日來衢州市婦幼保健院就診。患者11d 前因腹痛于當地醫(yī)院就診，超聲檢查提示：宮內早孕。1d 前腹痛明顯加劇來本院，超聲檢查：子宮略大，宮腔稍分離，右側宮角向外突起一8.2cm×8.5cm×7.1cm 包塊，內見一胎兒，雙頂徑2.5cm，股骨長1.2cm，胎心167 次/min，胎動可見。子宮后方另見范圍約4.9cm×3.6cm×2.1cm 不均質回聲。超聲檢查提示：（1）右側宮角向外突起不均質包塊：右側間質部妊娠可能（活胎）；（2）子宮后方不均質回聲，凝血塊可能。（見圖1～3）。予以緊急入院行剖腹探查。術中見：子宮略大，形態(tài)尚規(guī)則，大網膜包裹右側附件，表面見暗紅色凝血塊，右側輸卵管增粗、膨大形成12cm×8cm×6cm 包塊，見破口，大小約2cm，胎兒軀干嵌頓其中，見活動性出血，周邊附著暗紅色凝血塊（見圖4、5）。雙卵巢正常大小，右卵巢粘連于輸卵管表面，左輸卵管缺如。術后診斷：右側輸卵管壺腹部妊娠（破裂型）。

圖1 箭頭所指處為胎盤所在部位，妊娠囊周圍未見明顯肌層結構

圖2 妊娠囊下方未見宮頸結構回聲

圖3 箭頭所指為正常子宮及宮腔

圖4 術中見胎兒嵌頓于輸卵管破口處

圖5 術中見胎兒、輸卵管及子宮的關系

2 討論

異位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育的異常妊娠過程，主要表現為腹痛及陰道出血，是婦產科常見的急腹癥之一，發(fā)病率2%，輸卵管妊娠占異位妊娠98%，其中壺腹部妊娠約占70%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠較少見［1］。輸卵管妊娠因管腔狹小，壁薄，缺乏黏膜下層，肌層薄弱，一般妊娠至6 周左右發(fā)生破裂，而間質部妊娠因為管腔周圍肌層較厚，妊娠破裂可發(fā)生在孕12～16 周［2］。本例在孕14 周時仍存活胎，較罕見。

有研究［3］發(fā)現，慢性盆腔炎、盆腔手術史、宮內節(jié)育器等均可引起異位妊娠，其中慢性盆腔炎為主要危險因素。吸煙、輔助生殖技術等也可使異位妊娠風險增加。本例患者1 年前因左側異位妊娠行左側輸卵管切除術，該手術史也可能是造成其再次異位妊娠的原因之一。

本病例中超聲及術后診斷存在爭議，可能原因有：（1）胚胎早期著床于間質部，后因胚胎不斷增大，突入壺腹部，最終破裂發(fā)生于較薄弱的壺腹部，故臨床診斷為壺腹部妊娠；（2）胚胎著床于壺腹部，后延伸至間質部，故超聲診斷為間質部妊娠，但結合輸卵管解剖特征，壺腹部妊娠較難持續(xù)至3 個多月，故仍認為間質部妊娠可能性較大。

本例在超聲檢查時仍需與以下特殊的異位妊娠相鑒別：（1）宮角妊娠：較少見，約占異位妊娠的2%［4］，超聲可見包塊與宮腔相通，位于子宮角部，本病例發(fā)現包塊與宮腔不相通，血供來源于右側間質部。（2）殘角子宮妊娠：較罕見，子宮呈不對稱的單角狀輪廓，正常宮腔內無妊娠囊回聲；子宮一側可見圓形或類圓形包塊，包塊內可見妊娠囊；妊娠囊周圍有正常肌層結構，妊娠囊周圍宮腔與正常宮頸管不相通［5］。（3）正常子宮妊娠：本例在外院提示宮內妊娠，造成患者異位妊娠至此孕周，正常子宮妊娠時可見宮腔內妊娠結構，子宮解剖明確，與宮頸關系清晰。早期外院誤診，可能與超聲檢查者經驗不足，檢查胎兒時候，疏忽宮頸與妊娠子宮的關系，而誤診為宮內妊娠。

從此病例中可知，產科胎兒超聲檢查時，不應僅局限于胎兒的檢查，也應多切面觀察孕母盆腔的情況及孕囊與子宮及宮頸的關系，盡早發(fā)現異常，及時治療，其在早孕檢查中尤為重要。