水化療法應用于氣管切開非機械通氣患者肺部感染中的療效觀察

章微微 付金英 李學軍 鄭菽敏 王元姣

氣管切開術是臨床搶救危重患者的重要措施之一，氣管切開能及時緩解呼吸道梗阻，清除下呼吸道分泌物，避免誤吸及機械通氣等，但同時也破壞了正常氣道的防御功能，極易導致肺部感染［1］。有文獻報道［2］重癥監(jiān)護病房氣管切開病人呼吸道感染發(fā)生率為25%～78%，甚至達到100%。嚴重肺部感染痰量增多，排痰不暢，不能有效拔管，直接影響患者的康復效果，甚至威脅到患者的生命。水化療法是經(jīng)靜脈或口服或靜脈和口服相結合的方式補充水分的一種方法。本研究通過將水化療法應用于氣管切開非機械通氣患者，觀察痰液粘稠度變化、肺部感染評分（CPIS）和血常規(guī)中白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、超敏C 反應蛋白以及降鈣素原的變化，探討水化療法應用于氣管切開非機械通氣患者肺部感染中的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2016 年7 月至2018 年6 月在浙江省人民醫(yī)院康復科住院且符合納入標準的氣管切開病人80 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組40 例和對照組40例。2 組患者性別、平均年齡、平均病程、病變性質等一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者基線情況比較（±s）

組別 n 性別 年齡（歲） 病程（d） 腦外傷 腦卒中 高位SCI 其他男 女觀察組 40 26 14 61.25±12.28 114.48±95.37 13 18 6 3對照組 40 24 16 62.05±11.80 114.90±76.67 11 17 7 5

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①年齡18～80歲；②非機械通氣氣管切開＞1 周；③吞咽障礙管飼患者；④痰液粘稠度判定＞Ⅱ度；⑤自愿意參與，家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：①有心、肝、肺、腎等重要臟器疾病；②顱內(nèi)高壓或嚴重高血壓；③胸、膈、肋疾病；④腸麻痹或腸梗阻；⑤極度體虛；⑥間歇導尿；⑦水、電解質代謝異常患者。（3）剔除標準：①雖符合納入標準而納入后不配合或未按規(guī)定執(zhí)行；②最終資料不全無法觀察；③實驗期內(nèi)因感染嚴重應用抗生素；④中途自愿退出者。

1.3 方法 （1）對照組：給予常規(guī)預防肺部感染的措施。具體如下：①持續(xù)氣道濕化：0.45%氯化鈉溶液加入氣切霧化器內(nèi)，低流量氧氣持續(xù)氣道濕化。②霧化吸入：生理鹽水10ml+沐舒坦15mg 霧化吸入，1次/8h，20min/次。③肺部叩擊、震顫：患者取側臥位，操作者手指關節(jié)微曲，手掌呈凹形，利用腕部力量，按肺葉進行叩擊，遵循由外向內(nèi)，由下向上的原則，1 次/2h，3～5min/次，頻 率100～120 次/min。④體外振動排痰：使用多頻振動排痰機（YK700-1），治療頻率在20～30Hz，操作者手持排痰機把柄，稍加用力，將叩擊頭在所需叩擊部位緩慢移動前行，按肺葉進行，由外向內(nèi)，由下向上，每處停留10～20s，在聽診有干濕啰音處延長時間和增加頻率，20min/次，2次/d，治療后配合體位引流。⑤體位引流［3］：按照肺部聽診干濕啰音情況，按不同肺葉進行不同體位的引流。上肺葉—頂節(jié)，患者取坐位或用枕頭墊于后背使患者坐起；上肺葉—前節(jié)，患者取平臥屈膝位，在膝下墊一軟枕；左（右）上肺葉—后節(jié)，患者取右（左）側臥位前傾45°，用3 個枕頭墊于左（右）肩部，右（左）手向外伸展；右中肺葉，患者取左側臥位，用枕頭墊于背部，使身體后傾45°，肩部不貼在枕頭上，腰下墊兩個枕頭；下肺葉，患者取俯臥位，頭偏向一側，在腰下墊一軟枕。（2）觀察組：在對照組基礎上增加水化療法。具體實施方法：通過鼻飼管24h 持續(xù)泵入生理鹽水1500ml，60～80ml/h，室溫低于24℃時使用加熱器。鼻飼營養(yǎng)液、流質、溫開水時暫停水化，鼻飼后繼續(xù)水化，24h 總入量（營養(yǎng)液、流質、溫開水、靜脈輸液等）控制＜4500ml，如營養(yǎng)液亦是泵入，則采取雙泵法。

1.4 觀察指標 （1）觀察痰液的顏色、性狀、量、氣味變化，評估肺部聽診情況，監(jiān)測體溫，記錄24h 出入量。（2）監(jiān)測血常規(guī)、降鈣素原、血氣分析、電解質、滲透壓、痰培養(yǎng)、X 線胸片、肺部CT 等。（3）評估患者精神狀態(tài)，有無胃潴留，腹部有無腹脹，腸鳴音聽診情況，全身有無水腫情況。

1.5 療效標準 于治療前和治療2 周進行評定。（1）痰液粘稠度判定［4］：Ⅰ度：痰液如米湯，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度：痰液外觀較I 度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖凈；Ⅲ度：痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。治療后痰液由Ⅲ度轉為Ⅱ度，或Ⅱ度轉為Ⅰ度為有效，由Ⅲ度轉為Ⅰ度為顯效。顯效率=（有效+顯效）/總人數(shù)×100%。（2）臨床肺部感染評分（CPIS）［5］方法（1）體溫（0 分為36～38℃，1 分為38～39℃，2 分為＞39℃或＜36℃）；（2）白細胞計數(shù)［0 分 為（4～11）×109/L，1 分 為（11～17）×109/L，2 分為＜4×109/L 或＞17×109/L］；（3）氣管分泌物（24h 吸出物，0 分為無痰或少許，1 分為非膿性中到大量，2 分為膿性中到大量）；（4）氧合指數(shù)（0 分為＞33kPa，2 分為≤33kPa），（5）胸部X 線片（0 分為無浸潤影，1 分為斑片狀浸潤影，2 分為融合片狀浸潤影）；（6）氣管吸出微生物培養(yǎng)［0 分為≤（+）或無生長，1 分為＞（+），2 分為＞（+）且同革蘭染色一致］。最低0 分，最高12 分，＞6 分提示有肺部感染。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)計量資料以（±s）表示，選擇t 檢驗或Mann-Whitney 檢驗進行組間比較，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05 差異為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前和治療2 周后痰液粘稠度的判定結果比較 治療前，觀察組痰液粘稠度Ⅱ度和Ⅲ度分別為22例和18例，對照組分別為23例和17例。治療后，觀察組痰液粘稠度Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度分別為32 例、8例和0 例，顯效40 例，顯效率為100%；對照組分別為6 例、19 例和15 例，顯效8 例，顯效率20%。兩組患者顯效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前和治療2 周后肺部感染評分比較 治療后，觀察組患者的CPIS 評分優(yōu)于治療前和對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前和治療2 周后血常規(guī)中炎性因子結果和降鈣素原比較 治療前，兩組患者的血常規(guī)結果（白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、超敏C 反應蛋白）和降鈣素原數(shù)值進行組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后對照組患者白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、超敏C 反應蛋白和降鈣素原與組內(nèi)治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者的白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、超敏C 反應蛋白和降鈣素原優(yōu)于治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前、后血常規(guī)炎性因子結果和降鈣素原比較（±s）

表2 兩組患者治療前、后血常規(guī)炎性因子結果和降鈣素原比較（±s）

組別 n 白細胞計數(shù)（109/L）中性粒細胞計數(shù)（109/L）超敏C反應蛋白（mg/L）降鈣素原（ng/ml）觀察組 40 治療前 9.08±3.18 7.07±2.77 23.40±20.56 0.25±0.19 治療后 7.57±2.73 5.41±2.53 11.63±8.67 0.17±0.11對照組 40 治療前 9.79±4.03 7.52±3.53 23.70±24.00 0.29±0.18 治療后 9.44±2.07 6.91±1.87 25.69±15.30 0.27±0.15 t值 -3.465 -3.003 -5.057 2.238 P值 0.001 0.004 0.000 0.028

3 討論

本資料結果顯示，觀察組采用水化療法結合預防肺部感染常規(guī)措施（持續(xù)氣道濕化，霧化吸入，肺部叩擊、震顫，體外振動排痰，體位引流）干預2 周后，其痰液粘稠度分級顯著下降，肺部感染評分顯著優(yōu)于對照組，血常規(guī)中的白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、超敏C 反應蛋白的數(shù)值及降鈣素原數(shù)值均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明，水化療法可以稀釋痰液，降低痰液的粘稠度，促使淤積在肺部的痰液排出體外，從而預防或減輕肺部感染。

氣管切開術后發(fā)生的各種并發(fā)癥是臨床護理的難點，肺部感染是常見的并發(fā)癥之一，嚴重的肺部感染使痰量增多，排痰不暢，不能有效拔管，直接影響患者的康復效果，甚至威脅患者的生命。正常生理狀態(tài)下，人體吸入外界氣體，經(jīng)過鼻、咽、喉、氣管、支氣管等部位，通過黏膜的加溫、加濕后進入肺泡。氣管切開非機械通氣患者為防止長期吸入干燥氣體引起黏膜損傷、纖毛運動受限、痰痂堵塞及肺部感染等并發(fā)癥［6］，氣道濕化顯得尤為重要。目前主要濕化方法有：濕紗布覆蓋法、氣道內(nèi)滴注加濕法、氣道內(nèi)持續(xù)微泵注射法、氧氣霧化吸入法、超聲霧化吸入法、人工鼻、主動加熱濕化等［7-9］。但各種氣道濕化作用均比較局部，濕化裝置主要將水和溶液蒸發(fā)成水蒸氣或小液滴，水蒸氣或小液滴容易沉積于氣道黏膜，可以進入葉支氣管和段支氣管，而不易進入終末支氣管。因此，沉積于終末支氣管的痰液不易排出，影響肺泡的氣體交換。

氣管切開患者喪失鼻腔對吸入氣體的加溫加濕功能，經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分約800～1200ml/d［10］。內(nèi)科護理學［11］中也指出長期咳嗽患者無心、腎功能障礙，應給予充足的水分，使每天飲水量達到1.5～2L，有利于呼吸道黏膜的濕潤，使痰液稀釋以促進排痰。氣管切開伴吞咽障礙患者長期置入鼻飼管導致胃賁門松弛，加上咳嗽咳痰多，咳嗽時腹腔壓力增加，腹腔容積變小，容易導致胃內(nèi)容物反流［12］，因此對鼻飼量及鼻飼時間間隔要求非常嚴格。有研究［13］表明氣管切開患者誤吸率達到70%，誤吸是導致肺部感染的重要因素之一。因此對氣管切開伴吞咽障礙患者鼻飼按照6～8次/d，200ml/次計算［14］，營養(yǎng)液、流質及水總共攝入約1200～1600ml，不能滿足氣管切開患者機體需要。

水化療法是一種直接補充水分的方法，通過胃腸道的吸收，將水分運輸至全身各個器官和組織。目前水化療法被認為是最好的預防造影劑腎病的簡便易行的方法，是預防造影劑腎病的“金標準”［15］。國外水化療法早在十幾年前被廣泛應用于預防造影劑后腎病。Hariprasad 等［16］、Mueller 等［17］、Merten 等［18］研究均顯示水化療法對預防造影劑后腎病有效。國內(nèi)外研究［19-21］還表明，水化療法還被應用于妊娠中后期胎膜早破致羊水不足和非高滲性酮癥酸中毒昏迷的治療。水化療法的液體種類也多種多樣，有生理鹽水、溫開水、碳酸氫鈉、葡萄糖氯化鈉、復方氯化鈉等。水分補充會導致尿液增多，尿液增多會帶走部分電解質，特別是鈉離子和氯離子。因此本課題給氣管切開患者選擇生理鹽水經(jīng)鼻飼管持續(xù)泵入的方法，既能滿足機體對水分的需求，又能使電解質達到相對平衡，還降低誤吸的發(fā)生。

綜上所述，水化療法是一種簡單、有效、經(jīng)濟、安全的補水方法。給氣管切開伴吞咽障礙患者水化療法，可以稀釋痰液，使痰液容易咳出，減少痰液在肺部的淤積，從而降低肺部感染的發(fā)生。不足之處是本研究只針對氣管切開非機械通氣并伴吞咽障礙的患者，且只進行肺部感染方面的探討，今后會對機械通氣的氣管切開患者作進一步研究。