超聲引導(dǎo)下注射聚桂醇聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)瘢痕妊娠患者治療效果的觀察

張淑珍 姜超 許飛利

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，屬于異位妊娠。近年來(lái)CSP 的發(fā)病率逐年上升。CSP 胚胎組織生長(zhǎng)空間有限，病情進(jìn)展迅速，如診斷不及時(shí)或延誤治療，可能導(dǎo)致子宮破裂、胎盤(pán)植入或者人流術(shù)中大出血等并發(fā)癥，因此CSP 早期診斷和治療越來(lái)越受到臨床重視［1］。目前，其治療方法主要包括藥物治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)［2-3］，其中子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）是輔助治療CSP 的重要手段，但UAE 可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷、卵巢供血減少，甚至可能導(dǎo)致永久性子宮內(nèi)膜萎縮［4］。采用超聲引導(dǎo)下注入聚桂醇硬化劑的方法治療CSP，具有損傷小、效果好的優(yōu)勢(shì)［5］。本文觀察超聲引導(dǎo)下注入聚桂醇硬化劑聯(lián)合清宮術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)患者子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年6 月至2018 年6月本院經(jīng)B 超檢查診斷為CSP 的患者125 例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者符合CSP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，行宮腔鏡下清宮術(shù)，輔以超聲引導(dǎo)下注入聚桂醇硬化劑或子宮動(dòng)脈栓塞療法；（2）患者病歷及隨訪資料完整；（3）患者瘢痕妊娠分級(jí)為0～2 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者治療過(guò)程中出現(xiàn)大出血轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)等影響子宮內(nèi)膜恢復(fù)；（2）合并語(yǔ)言障礙或精神類(lèi)疾病；（3）未完成隨訪計(jì)劃。125 例患者中86 例行超聲引導(dǎo)下注入聚桂醇硬化劑聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療為觀察組；39 例行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療為對(duì)照組，兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、平均停經(jīng)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況表（±s）

表1 兩組患者一般情況表（±s）

組別 年齡（歲） 孕次（次） 產(chǎn)次（次） 平均停經(jīng)時(shí)間（d）觀察組（n=86） 32.1±5.7 3.1±1.8 1.4±0.6 48.3±12.1對(duì)照組（n=39） 32.9±4.6 3.3±1.5 1.3±0.5 48.7±10.0 t值 0.798 0.359 1.507 0.587 P值 0.427 0.720 0.134 0.523

1.2 方法 術(shù)前所有患者行血尿常規(guī)、凝血功能、X線胸片、肝腎功能等術(shù)前常規(guī)檢查及婦科檢查。觀察組行超聲引導(dǎo)下注入聚桂醇硬化劑，患者排空膀胱后采用膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)肘靜脈注射造影劑1.2ml，采用經(jīng)陰道超聲（百勝M(fèi)y Lab 90 彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率3～9MHz）引導(dǎo)下穿刺。在孕囊周邊肌層和孕囊周?chē)徛帱c(diǎn)注射聚桂醇，直至超聲下可見(jiàn)到孕囊環(huán)狀或片狀強(qiáng)化，周?chē)飨∩贋橹?。術(shù)后次日（20h 內(nèi)）行宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)前2h 于陰道后穹窿放置米索前列醇片，使用宮口擴(kuò)張棒充分?jǐn)U張宮口后，宮腔鏡下檢查子宮全貌和妊娠物附著情況，取出妊娠物，再次檢查妊娠物清除情況及宮腔有無(wú)出血情況，術(shù)后宮頸注射縮宮素注射液。對(duì)照組行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后48～72h 行宮腔鏡下清宮術(shù)。患者行聚桂醇注射或子宮動(dòng)脈栓塞后當(dāng)日行NRS數(shù)字分級(jí)法疼痛評(píng)分，評(píng)價(jià)術(shù)時(shí)疼痛（0～2 分為輕度，3～6 分為中度，7～10 分為重度）?；颊咝星鍖m術(shù)后當(dāng)日給予屈螺酮炔雌醇片預(yù)防宮腔粘連，復(fù)查血β-HCG，觀察2～3d，無(wú)明顯陰道出血者予以出院。囑患者術(shù)后每7d 門(mén)診隨訪檢查血β-HCG，直至恢復(fù)正常為止。術(shù)后第1 周和1 個(gè)月時(shí)門(mén)診復(fù)查B 超檢查，觀察宮腔恢復(fù)情況。此后電話隨訪患者月經(jīng)恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組住院時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間、疼痛評(píng)分、住院費(fèi)用等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。符合正態(tài)計(jì)量資料以（±s）表示，用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院一般情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者住院一般情況比較（±s）

表2 兩組患者住院一般情況比較（±s）

組別 住院時(shí)間（d） 治療費(fèi)用（元）觀察組（n=86） 3.5±1.4 3474.3±1072.6對(duì)照組（n=39） 7.6±1.9 17194.7±2065.2 t值 13.837 48.906 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者疼痛程度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)中疼痛程度比較（n）

2.3 兩組患者恢復(fù)時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者恢復(fù)時(shí)間比較［d（±s）］

表4 兩組患者恢復(fù)時(shí)間比較［d（±s）］

組別 術(shù)后陰道流血時(shí)間 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間 血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間觀察組（n=86） 3.5±2.8 31.1±3.9 24.0±5.2對(duì)照組（n=39） 1.4±0.5 37.4±4.0 31.7±6.5 t值 4.602 7.633 6.227 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

CSP 是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，目前發(fā)病機(jī)制尚未明確，主要原因可能為子宮前壁下段手術(shù)瘢痕部位存在子宮肌層連續(xù)性中斷，導(dǎo)致受精卵侵入子宮肌層著床在瘢痕上。臨床以早診斷、早治療、盡量保留患者生育功能為主要治療目標(biāo)。目前藥物治療主要是通過(guò)MTX 全身用藥或局部注射，保守性手術(shù)則包括病灶切除與子宮修補(bǔ)術(shù)等。

UAE 是目前臨床常使用的輔助治療方法，廣泛應(yīng)用于瘢痕子宮、子宮腺肌癥等疾病的治療，具有安全有效的特點(diǎn)，也取得較好的臨床療效。但在其廣泛應(yīng)用過(guò)程中，臨床上也逐漸發(fā)現(xiàn)UAE 可能導(dǎo)致月經(jīng)減少，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)的情況［6］。月經(jīng)減少主要是由于子宮動(dòng)脈栓塞可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜部分壞死。而閉經(jīng)可能由于子宮動(dòng)脈卵巢支栓塞導(dǎo)致卵巢缺血、卵母細(xì)胞壞死；或子宮內(nèi)膜缺血壞死面積較大，內(nèi)膜生長(zhǎng)受損［7］。這類(lèi)并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者無(wú)法生育。

近年來(lái)，作者通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下注入聚桂醇硬化劑聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療CSP。聚桂醇作為一種新型硬化劑，具有安全、有效、快捷的特點(diǎn)，將其注入血管腔，能夠使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)凝固，進(jìn)一步可引發(fā)纖維化，導(dǎo)致血栓形成［8］。使用聚桂醇閉塞絨毛附著處肌層血管，對(duì)病灶累及肌層、子宮肌層連續(xù)性尚存在的CSP 患者取得良好的治療效果［5］。本資料顯示，采用聚桂醇治療能夠減輕患者手術(shù)疼痛，減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用。在隨訪中觀察組血β-HCG 轉(zhuǎn)陰和術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)也比動(dòng)脈栓塞組更快。但遠(yuǎn)期對(duì)患者生育功能的影響，還有待于多中心大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步確認(rèn)。