胸廓出口綜合征的電生理及臨床分析

邱晶晶 倪雅鳳 曾瓊

胸廓出口綜合征（TOS）是由于鎖骨和第一肋骨或頸椎神經根間的血管或神經動態壓迫而引起的疾病。患有TOS 的人通常經歷上肢疼痛、麻木、刺痛或由于肩膀或頸部運動而加劇的疼痛不適。TOS 病因包括突然的運動、頸部肌肉組織的肥大、臂叢根部通過該肌肉組織的解剖學變化、水腫、妊娠、反復頭頸運動、動脈或靜脈阻塞或姿勢異常等［1］。神經源性TOS 約占95%，通常由物理創傷、慢性重復運動或骨骼或肌肉異常引起［2］。本文分析電生理檢查在TOS 患者診斷與評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續收集2016 年1 月至2018 年10月本院骨科符合臨床診斷標準［1］的TOS 患者11 例（其中1 例為雙卡綜合征），行保守治療后效果欠佳后，全身麻醉下行手術探查。男8 例，女3 例；年齡4～62 歲，平均年齡41.4 歲。病程3 個月～2 年。其中6 例前期有外傷史（肩部軟組織挫傷、肩頸部肌肉損傷、鎖骨骨折、肋骨骨折等），2 例可能有長期姿勢異常，其余患者在術前病因尚不明確。11 例患者均因單側上肢不同程度的酸脹不適或麻木乏力而就診，初步診斷為胸廓出口綜合征，6 例有肩關節或手指活動受限，10 例有肌力減退，7 例有小指和（或）前臂內側針刺覺減退，5 例有不同程度的手內肌及前臂部分肌肉萎縮。

1.2 檢查方法 采用Kegpoint 肌電圖誘發電位儀進行檢測。患者平臥位，室溫保持在20～25℃，前臂皮膚溫度30℃條件下，患者均行肌電圖（EMG）、神經傳導速度（NCV）及神經電圖、F 反應檢查。EMG：按常規方法用同芯針電極檢查上肢臂叢神經支配的肌肉，重點觀察C8～T1 神經根發出的正中神經、尺神經，后束發出的橈神經支配的肌肉，如第一骨間肌、小指展肌、拇短展肌、食指固有伸、伸指總肌等。測定靜息期自發電位、輕收縮時運動單位電位（MUP）的平均時限、波幅（Amp）、多相波等，重收縮時測定募集相及Amp［3］。NCV：包括運動神經傳導檢測（MNCV）和感覺神經傳導檢測（SNCV）。其中MNCV 檢測主要觀察指標為運動神經傳導速度（MCV）、肌肉復合電位波幅（CMAP）和潛伏期（Lat）。檢測神經有正中神經、尺神經、橈神經，而腋神經、肌皮神經、肩胛上神經及胸背神經則觀察CMAP 及Lat。SNCV 檢測主要觀察指標為感覺神經傳導速度（SCV）及感覺電位波幅（SNAP）。相關檢測神經有正中神經、尺神經及橈淺神經。前臂內側皮神經、前臂外側皮神經主要對比SNAP。本實驗室正常值參照上海華山醫院手外科肌電圖室CMAP、SNAP 波幅低于正常值下限或較對側下降＞50%為異常。F 波檢測：分別進行正中神經、尺神經的F 波檢測。最短潛伏期較對側延長1ms、出現率＜80%為異常。

1.3 統計學方法 采用描述性方法及卡方檢驗進行統計學分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經電生理檢查 11 例患者（100%）均不同程度地出現CMAP、MCV、SNAP、SCV、F 波及針極肌電圖異常。7 例正中神經CMAP 波幅降低和（或）Lat延長和（或）MCV 減慢；9 例尺神經運動神經CMAP波幅降低和（或）Lat 延長和（或）MCV 減慢；4 例橈神經運動CMAP 波幅降低；腋神經、肩胛上神經CMAP 波幅降低各5 例；肌皮、胸背神經運動CMAP降低各4 例；4 例正中神經、橈淺神經SCV 減慢和（或）SNAP 降低；8 例出現尺神經SCV 減慢（或）SNAP 降低；8 例出現前臂內側皮神經SNAP 降低；3 例出現前臂外側皮神經SNAP 降低；8 例出現正中神經、尺神經F 波潛伏期延長。針極肌電圖異常情況：有5 例患者三角肌、伸指總肌出現失神經電位，MUP 時限延長，波幅增高，大而寬的運動單位電位募集相減少；拇短展肌、第一骨間肌出現異常的各有6 例；小指展肌、背闊肌、岡下肌出現異常的各有4 例；肱三頭肌、肱二頭肌、肱橈肌、橈側屈腕肌、拇短伸肌出現異常的各有3 例；拇收肌異常的有2 例；余岡上肌、屈拇長肌、尺側腕屈肌、胸大肌鎖骨部、胸肋部及肩胛提肌出現異常的各有1 例；脊旁肌正常。肌電圖顯示神經源性損害，支持臂叢神經上干受累2 例，下干受累5 例，累計全臂叢3 例，1 例累及束支部。

2.2 術中所見 接受手術治療的11 例患者在術中均肉眼可見臂叢神經血管組織受壓，其中4 例為外傷后周圍增生的瘢痕組織壓迫神經，1 例為第一肋骨骨折殘端壓迫臂叢，1 例為鎖骨骨折處壓迫，2 例神經根附近有條索狀肌肉腱性增生壓迫神經，2 例術中證實為臂叢神經瘤，1 例見前、中斜角肌肥大。其中累及臂叢上干1 例，下干5 例，4 例累及全臂叢，1 例壓迫位置在束支部。有1 例在術中確診證實為雙卡綜合征。11 例患者其術中觀察神經受壓情況與術前神經電生理結果基本吻合，僅有1 例患者在術中證實為全臂叢上中下干均被瘢痕組織包繞壓迫，術前電生理診斷提示僅上干受累。術前檢查與術中結果比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術前檢查與術中結果比較（n）

3 討論

胸廓出口綜合征由于其致病因素復雜，臨床癥狀多樣，臨床檢查特異性較差，使TOS 成為較難診斷的疾病之一。盡管頸部和上肢疼痛是常見的表現，但在神經源性、靜脈性和動脈性TOS 的亞分類內和亞分類間有較多表現模式。此外，還有較多鑒別診斷，從外周壓迫性神經病變，到內在肩部病變，再到頸椎病變［4］。故臨床上要作出準確的診斷有一定的難度。如以肩頸痛、肩肘無力，上肢橈側感覺改變為主要表現的上干型TOS，特別容易診斷為神經根型頸椎病變，頸椎X線上可以看到C4～5、C5～6 椎間隙狹窄，甚至MRI 可以顯示椎間盤向后膨隆。此時，除臨床表現和磁共振，必須要結合神經電生理檢查及TCD 等來診斷和鑒別TOS，并予以分型。另外，TOS 是反復發作的疾病，不同時間檢查可能會得到不同結果［5］。鑒于不同醫師對于TOS 的認識、經驗及經歷不同，臨床上經常會發生漏診、誤診情況。

本資料中，11 例患者正中神經、尺神經等相關周圍神經不同程度的MCV、SCV、F 波及C8～T1 支配的肌肉肌電圖的異常符合國內外的TOS 電生理研究；正中神經、尺神經F 波的異常率為72.7%，對神經型TOS 也具有診斷價值，與張獻宇等的相關研究結果相符［6］。本資料結果顯示，肌電圖檢查結果與術中臨床所見結果基本相符，差異無統計學意義。其中1 例患者術前電生理檢查結果與術中所見嚴重程度不甚相符，當時該患者臨床主訴右側上肢酸痛及乏力癥狀較重，電生理檢查提示右側臂叢下干神經輕度受累且主要累及感覺神經，針極肌電圖被檢肌肉均未見失神經電位等異常。但術中暴露后見C5～8 及T1 神經根均有條索狀肌肉腱性部分壓迫，頸外靜脈顯著增粗，與頸橫動脈距離近，斜角肌粗壯，術中予切除腱性部分及前、中斜角肌，見神經根受壓解除后結束手術。術后隨訪患者主訴癥狀明顯緩解、治療效果滿意。表明神經電生理診斷試驗對TOS 的診斷是可靠的［7］。其不僅有助于定位和量化臂叢中的病變，幫助臨床醫師準確診斷TOS，選擇合適的治療方法，為手術定位提供參考和依據，同時對于排除其他節段性或系統性神經病變也很重要。但對于TOS 的診斷和治療方法的選擇，在臨床上不能僅只依靠神經電生理判斷，必須結合詳細的病史詢問，全面體格檢查及其它相關輔助檢查。對于一個疾病的判斷，必須是一種全面的、綜合性的診療思路，在參考客觀檢查結果的同時，充分考慮患者的主訴和主觀意愿，最后才有可能達到醫患雙方均滿意。