鎖定鋼板聯(lián)合股骨近端髓內(nèi)釘治療外側(cè)壁破裂的股骨粗隆間骨折療效分析

郭金庫 王巍 何飛熊 謝俊 吳盼 金乾坤

對于成人不穩(wěn)定的粗隆部骨折，髓內(nèi)釘固定已成為一種主流治療方法。髓內(nèi)釘有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢，可以提供后內(nèi)側(cè)壁的支撐，對抗內(nèi)側(cè)塌陷。接近于解剖的良好復(fù)位和堅強(qiáng)固定，是此類患者取得良好結(jié)果的最重要保障。但因髖關(guān)節(jié)周圍及內(nèi)固定物特殊的生物力學(xué)不平衡，如“z”字效應(yīng)，反“z”字效應(yīng)等均可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，螺釘切出。內(nèi)固定失敗是PFN 手術(shù)一個常見的并發(fā)癥，本文回顧性分析輔助鎖定鋼板聯(lián)合股骨近端髓內(nèi)釘治療外側(cè)壁破裂的股骨粗隆間骨折的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017 年1 月至2018 年6 月本院外側(cè)壁破裂的股骨粗隆間骨折患者15 例，其中男7 例，女8 例；年齡67～79 歲，平均68.43 歲。按照OTA/AO 分型，31-A23 9 例，31-A33 6 例，所有患者均為閉合性骨折，且均無嚴(yán)重皮膚軟組織損傷，1 例患者因大粗隆部皮膚擦傷，保持干燥，對癥處理，PVP-I 外用，1周后手術(shù)。1 例患者因下肢深靜脈血栓形成，作下腔靜脈濾器植入后，于傷后第4 天手術(shù)。受傷至手術(shù)時間平均3.7d（2～7d）。跌倒11 例，交通事故、高處墜落4 例。入院后均按照常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。同時對患者合并冠心病、糖尿病、高血壓病等予以治療。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均取仰臥位，置于牽引床上，外展外旋牽引，再逐步內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位，若復(fù)位不能接受，予經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位，正側(cè)位X 線機(jī)熒屏監(jiān)測下恢復(fù)頸干角及前傾角。于大粗隆近端2～5cm處切開皮膚、深筋膜，手指觸摸大粗隆頂點前1/3 處，予此處開口，插入髓內(nèi)釘導(dǎo)針，正側(cè)位X 線機(jī)熒屏監(jiān)測確認(rèn)導(dǎo)針開口合適，位于髓腔內(nèi)，導(dǎo)針指引下股骨近端擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后測量髓腔長度并選用合適長度的髓內(nèi)釘。置入髓內(nèi)釘主釘后，在X 線機(jī)熒屏監(jiān)測引導(dǎo)下，以合適前傾角向股骨頭內(nèi)打入螺旋刀片導(dǎo)針，并測量長度，擴(kuò)髓后打入螺旋刀片并鎖定遠(yuǎn)端交鎖釘，鎖定主釘尾帽。再于外側(cè)壁水平取皮膚切口，銳性分離至骨膜表面，予鎖定鋼板固定外側(cè)壁骨塊，使其穩(wěn)定。沖洗切口，不放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均予抗生素48h 預(yù)防切口感染，予低分子肝素鈉4100U 皮下注射1 次/d，抗凝預(yù)防下肢深靜脈血栓，同時治療基礎(chǔ)疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病，術(shù)后1 個月內(nèi)患肢避免負(fù)重活動，同時給予唑來膦酸靜脈滴注、維生素D 口服抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后麻醉復(fù)蘇回病房即開始股四頭肌等長收縮及踝泵運動。術(shù)后1 個月后，助行器保護(hù)下下地行走，所有患者術(shù)后均康復(fù)出院。出院后經(jīng)門診隨訪，采用Harris 評分系統(tǒng)評估髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后1 周、1、3、6個月，1 年復(fù)查X 線片，評估骨折愈合情況。

2 結(jié)果

15 例患者術(shù)后平均隨訪18.3 個月（12～21 個月），術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris 評分35.2 分（32～68 分），術(shù)后6 個月Harris 評分81.9 分（72～91 分），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.64，P＜0.05），其中優(yōu)5 例、良7 例、可2 例，差1 例，優(yōu)良率80.00%。術(shù)后1 年Harris 評分平均 85.5 分（75～98 分），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.88，P＜0.05）。其中優(yōu)4 例、良8 例、可3 例、差0 例，優(yōu)良率80.0%。見圖1。

圖1 股骨粗隆間骨折術(shù)前、術(shù)后X線片

3 討論

在治療不穩(wěn)定的粗隆間骨折，髓內(nèi)釘可以分散載荷，彎曲應(yīng)力更少，可以允許早期負(fù)重，防止過度塌陷，因此髓內(nèi)固定普遍比髓外固定更有優(yōu)勢。傳統(tǒng)上，內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)是否骨折是決定粗隆部骨折嚴(yán)重程度的重要因素。但術(shù)前或術(shù)中的外側(cè)壁骨折，如合并后內(nèi)側(cè)缺損，術(shù)后翻修的幾率則明顯升高［1-3］。股骨粗隆下骨折，屬于臨床較常見的損傷之一，老年及青壯年均可見，老年患者可發(fā)生于輕微暴力，青壯年則發(fā)生于高能量損傷，如交通事故及高處墜落傷。粗隆下因其內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力與外側(cè)張應(yīng)力不均衡的生物力學(xué)特征，骨折內(nèi)固定失敗率、不愈合率較高。骨折的復(fù)位不良，內(nèi)固定不夠穩(wěn)定，或骨折良好復(fù)位，而軟組織血供保護(hù)不夠，最終均面臨同樣的結(jié)局，骨折延遲愈合或不愈合，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。目前牽引床上閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定是治療股骨粗隆及粗隆下骨折的主流方式，因其操作相對簡單，對骨與軟組織血供影響小，骨折愈合快。這在股骨粗隆間骨折的治療中，效果良好。但對不穩(wěn)定的粗隆部骨折，其生物力學(xué)更加不均衡，內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力比外側(cè)張壓力高20%，內(nèi)側(cè)2mm 的分離移位便可導(dǎo)致外側(cè)內(nèi)固定的失效，故其治療效果有所下降。

股骨外側(cè)壁范圍一直未被統(tǒng)一，主要有：（1）小粗隆平面至股骨外側(cè)肌嵴之間的后外側(cè)部。（2）股骨頸上下緣切線于股骨外側(cè)部間的區(qū)域［4-8］。2018 版AO/OTA 骨折分型進(jìn)一步提出股骨外側(cè)壁厚度的概念，并認(rèn)為外側(cè)壁厚度＜20.5mm 是A2 型骨折，為不穩(wěn)定性骨折。＞20.5mm 為穩(wěn)定型骨折，屬A1 型骨折。近來的研究［7］認(rèn)為外側(cè)壁骨折是粗隆間骨折主要再手術(shù)指征。作者認(rèn)為：對于不穩(wěn)定的粗隆部骨折，無論使用股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）或動力髖螺釘（DHS），外側(cè)壁的穩(wěn)定性同樣重要。雖然近年來的文獻(xiàn)均顯示在治療不穩(wěn)定性粗隆部骨折時，髓內(nèi)釘效果更好，但仍有較高的并發(fā)癥率。伽馬釘?shù)氖÷?2.7%～15%不等［9-10］。Fogagholo 等報道PFN 治療此類骨折并發(fā)癥發(fā)生率為23.4%［11］。Uzun 等［12］報道顯示不愈合率為5.7%，繼發(fā)內(nèi)翻塌陷為25.7%，近端螺釘切出率為5.7%，再手術(shù)率為14.3%。使用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療此類骨折，雖然理論上有優(yōu)勢，但總體結(jié)果也有爭議。張世民等［13］報道老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外側(cè)壁皮質(zhì)薄弱，容易骨折。推薦選用頭髓釘系統(tǒng)進(jìn)行固定，但如何加強(qiáng)外側(cè)壁未予具體探討。股骨近端髓內(nèi)釘可代償內(nèi)側(cè)缺損，起到內(nèi)側(cè)支撐作用，但如外側(cè)壁骨折，則不能提供外側(cè)穩(wěn)定性。如外側(cè)壁骨折，將會導(dǎo)致股骨頭、髓內(nèi)釘及股骨近端直接對抗內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力，造成內(nèi)側(cè)塌陷、髖內(nèi)翻畸形、螺釘切出及髓內(nèi)釘斷裂。以往報道內(nèi)植物失敗的病例均顯示髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)塌陷。這是因外側(cè)壁骨折，不能為內(nèi)植物提供足夠的外側(cè)支撐，抵擋外側(cè)的張應(yīng)力。本組患者均伴有股骨外側(cè)壁骨折，為不穩(wěn)定性骨折，單純髓內(nèi)釘固定，強(qiáng)度可能有限，不能滿足骨折愈合的需要。予外側(cè)壁小的鎖定鋼板加以固定，恢復(fù)外側(cè)壁的完整性，增加外側(cè)壁的厚度與強(qiáng)度，增加骨折部的穩(wěn)定性，將其轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的粗隆部骨折。在放置鋼板時不做過多的骨膜剝離，充分保護(hù)骨與軟組織的血供的結(jié)果。

綜上所述，股骨近端髓內(nèi)釘結(jié)合鎖定鋼板輔助固定是治療不穩(wěn)定粗隆間骨折的一個簡單有效的技術(shù)。確保良好的復(fù)位，創(chuàng)造穩(wěn)定的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，在不穩(wěn)定性粗隆間間骨折可獲得更優(yōu)良的功能和放射學(xué)結(jié)果。