Perthes病對小兒髖關節后遺影響的定量觀察

劉雋 李清萍 陳少卿 黃熒熒 陳偉 何家維

Perthes 病是兒童的一種較常見病，發病率約0.5‰～11‰，該病的病因至今尚未闡明，一般認為是一種以股骨頭無菌性壞死為特征的自限性、自愈性疾病，病程約為3～4 年，但發病期正處于兒童機體快速生長、發育的階段，病變長時間存在對兒童髖部生長發育產生影響，以致于自愈后仍殘留有后遺的結構畸形改變，使成年后增加髖關節退變的幾率［1-4］。為進一步了解該病愈合后畸形情況，作者選擇隨訪時間＞3年，且臨床已治愈的小兒患者，通過相關參數的測量客觀評價。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2006 年1 月至2017 年12 月本院確診且隨訪資料完整的單側Perthes 病患者30 例，其中男19 例，女11 例；右側12 例、左側18 例。患兒就診時多因髖部或下肢疼痛、不適或跛行、外傷等就診，首次就診年齡4～10 歲，平均（6.5±3.2）歲。患者均采取非手術方法治療，包括支具或石膏固定、功能鍛煉及藥物等。所有患兒均采取積極治療及隨訪，隨訪時間3 年～12 年5 個月，平均（58.5±5.1）個月。所有患者近期均通過電話回訪確認，患兒髖部無疼痛，均已經達臨床治愈，其中24 例自訴活動如常，6 例走路有跛行。

1.2 方法 （1）檢查方法：攝片采用Siemens 公司500mA 攝片機，或Philips 公司DR 系統，拍攝體位統一采用仰臥骨盆標準正位，所有圖像均經過PACS 局域網傳送至工作站，由一位副主任醫師在PACS 上進行髖關節相關參數的測量，并根據Catterall 分類方法回顧性診斷及分型。（2）數據測量：采用患兒隨訪最后一次標準骨盆平X 線片，進行患側和健側的股骨頭骨骺高度和寬度，髖臼深度及寬度，髖臼指數，臼頭指數，突出指數等測量。股骨頭骨骺的寬度和高度是指骨骺內外緣連線的長度及垂直此線的骨骺的最厚度。髖臼寬度和深度是髖臼的對角邊緣連線的長度及垂直此線至髖臼底部的長度（見圖1）。髖臼指數即髖臼角，自髖臼髂部斜面所引的斜形線與"Y"形軟骨連線所形成的夾角（見圖2）。臼頭指數是股骨頭內側緣至髖臼外側緣的距離比股骨頭最大橫徑。突出指數為股骨頭外緣至髖臼外緣距離與對側股骨頭直徑比［5-6］（見圖3）。對上述參數進行健患兩側配對比較。同時根據股骨頭的Catterall分型［7］，將患者分成A組（Ⅰ和Ⅱ型）和B 組（Ⅲ和Ⅳ型），比較股骨頭骨骺指數和髖臼形態指數，前者為骨骺的高度和寬度比值，后者為髖臼的深度和寬度比值。

圖1 左側：股骨頭骨骺指數測量，右側：髖臼形態指數測量

圖2 髖臼指數（髖臼角）測量

圖3 臼頭指數測量

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t 檢驗，以P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

30 例患者健側股骨頭骨骺高度和寬度，髖臼深度及寬度，髖臼指數分別為（16.04±3.54）mm 和（43.41±6.16）mm，（17.07±2.80）mm 和（55.55±6.45）mm，（9.60±2.88）°；患側股骨頭骨骺高度和寬度，髖臼深度及寬度，髖臼指數分別為（10.31±2.75）mm、（47.61±7.41）mm、（16.24±3.57）mm、（57.84±6.89）mm、（13.07±2.79）°，健側與患側比較差異均有統計學意義（P＜0.05），患側頭臼指數和突出指數分別為（0.78±0.06）、（0.24±0.09）。見表1。30 例患者按照Catterall 標準對股骨頭壞死嚴重程度分組：Ⅰ～Ⅱ型（A 組）和Ⅲ～Ⅳ（B 組）分別有19 例和11 例，A、B 兩組患側股骨骨骺指數（骨骺高度/寬度）、髖臼形態指數（深度/寬度）、髖臼指數、臼頭指數、突出指數分別為（0.38±0.06）、（0.31±0.03）、（12.07±2.79） °、（0.88±1.33）、（0.21±0.07） 和（0.28±0.05）、（0.22±0.05）、（15.17±2.59） °、（0.67±2.31）、（0.28±0.09），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 30例患者健側與患側髖部各參數比較（±s）

表1 30例患者健側與患側髖部各參數比較（±s）

健側 患側 t值 P值股骨頭骨骺高度（mm） 16.04±3.54 10.31±2.75 12.64 ＜0.01股骨頭骨骺寬度（mm） 43.41±6.16 47.61±7.41 -4.89 ＜0.01髖臼深度（mm） 17.07±2.80 16.24±3.57 -2.39 0.02髖臼寬度（mm） 55.55±6.45 57.84±6.89 3.30 ＜0.01髖臼指數（°） 9.60±2.88 13.07±2.79 -6.16 ＜0.01

表2 兩組患者各參數比較（±s）

表2 兩組患者各參數比較（±s）

A組（n=19） B組（n=11） t值 P值股骨頭骨骺指數（高度/寬度） 0.38±0.06 0.28±0.05 7.97 ＜0.01髖臼形態指數（深度/寬度） 0.31±0.03 0.22±0.05 -7.29 ＜0.01髖臼指數（°） 12.07±2.79 15.17±2.59 6.32 ＜0.01臼頭指數 0.88±1.33 0.67±2.31 2.64 0.01突出指數 0.21±0.07 0.28±0.09 4.65 ＜0.01

3 討論

Perthes 病又稱兒童股骨頭缺血性壞死或無菌性壞死，85%是單側發病，大多患兒表現患側髖部疼痛、跛行、乏力、內翻畸形等。目前業界一般認為Perthes病是一種自限性、自愈性疾病，但其后遺的股骨頭畸形確實存在，且可導致髖關節負重和活動功能障礙［1-4］。髖關節是軀體和下肢連接的活動量大的負重關節，正常情況下軀體的重量負荷通過兩側髖關節平均傳遞至兩側下肢，保持兩側髖關節結構對稱和生物力學均衡是維持軀干穩定性的重要因素。而3～14 歲兒童是Perthes 病高發期，表現為股骨頭骨骺缺血而出現發育遲緩，骨質破壞，骨骺碎裂，進而影響到整個軀體的力學平衡。本資料顯示，30 例患兒以男性為多（男∶女=19 ∶11），左側為多（左∶右=18 ∶12），患兒大多是患側髖部不適，疼痛，或家長發現兒童走路姿勢不對等原因就診，均符合文獻報告［1-2］。研究認為［6，8］，發病時年齡對預后有影響，一般認為年齡越小，髖臼和股骨頭的塑形潛力好，預后更好。

Perthes 病絕大多數病理過程均經歷缺血壞死、碎裂、再生修復和愈合的4 個過程，其后遺影響主要包括影響股骨近端發育，使股骨近端縱行生長骺板提早閉合，股骨頸峽部骺板和股骨大粗隆骺板照常生長，逐漸出現股骨骨骺變薄、變寬，粗隆高位、股骨頸變短增寬畸形，頸干角和前傾角變小［9-10］。以往研究也證實患側頸干角較健側變小。其次是影響頭臼的包容性，進而破壞髖臼的受力分布，使髖臼關節面軟骨提前磨損，骨質增生退變，對于嚴重破壞髖部力學平衡者，可進一步造成骨盆傾斜，脊柱側彎等。雖然該病是一種自限性疾病，但在骨壞死的骨修復過程中股骨頭及髖臼的生物力學結構發生一系列的改變。正常情況下，股骨頭和髖臼保持一定的相互適應性，重力沿臼頭弧面均勻分布，當股骨頭骨骺由于某種原因發生血供障礙后，局部極易產生骨變性和骨壞死，在重力壓迫下，由于再骨化和血管化形成的初級編織骨塑形較差，易使局部發生塌陷性骨折，致使股骨頭變扁、變小、碎裂及表現凹凸不平。相反，早期髖臼則相對正常，在這種臼頭對合不適應的情況下，髖關節的生物力學結構遭受破壞，從而導致股骨頭的重力分布發生偏移和承載面積過度集中。晚期，由于股骨頭骨骺變扁、變小和碎裂，破壞臼頭匹配性，病變長期存在使髖臼為適應股骨頭的形態改變而變淺變寬，由于重力及臼頭比例失調加之骨骼系統的自動反饋控制使骨細胞隨功能的需要而變化，處于一種生物平衡狀態，當某處作用力增大時成骨細胞活躍，引起高度增生并適應性改變其形態而加大承載面積，因此，股骨頭缺血壞死多以出現股骨頸變粗變短，頭臼肥大退行性骨關節病的結局。嚴重者后期可造成患肢短縮，臀部肌肉萎縮，出現跛行等。

Perthes 病股骨頭骨骺缺血不但影響骨骺本身，也影響到骺板及干骺端的生長等。本資料顯示，患側骨骺在治愈后密度能恢復到與健側相同水平，但骨骺形態明顯有改變，骨骺變薄且變寬，骨骺板傾斜角變小，與健側比較差異有統計學意義（P＜0.05），患側股骨頭骨骺明顯突出于髖臼之外，突出指數達（0.24±0.09），而有作者認為骨骺突出指數＞20%者宜選擇手術治療［4］，可見本組較多患者可能需要進一步手術治療以改善髖關節的包容性，改善關節生物力學分布，減少后期骨關節炎的發病率。Perthes 病后遺股骨頭骨骺長時間的變形破壞頭臼匹配性，造成髖臼的變形，髖關節包容性變差，本資料中頭臼指數僅為（0.78±0.06），長期隨訪也發現患側髖臼變大、變淺，髖臼角變大，與健側比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。Catterall 分類法是Perthes 病病變分級最常用的方法，Ⅰ和Ⅱ型為輕度病變，可保守治療；Ⅲ和Ⅳ型為嚴重病變，可能需采取手術治療［9］。本組中有11 例屬于嚴重病變，骨骺明顯碎裂，在早期隨訪過程中就出現跛行，下肢短縮等情況，本資料也發現B 組患者較A 組患者，骨骺變形指數、髖臼形態指數和頭臼指數變小，而髖臼指數變大，表明病變嚴重情況會影響頭臼的匹配性，病變越嚴重頭臼包容度越差，使股骨頭骨骺變薄、變寬，髖臼變淺、變寬越明顯，這也提示Perthes 病雖是自愈性，但臨床早干預，有效控制病變的進展對預后仍然很重要。

臨床工作中早期診斷，積極治療，盡可能保持髖部解剖和生物力學環境，將有助于減少股骨頭壞死對髖部發育的影響。