上頜第二恒磨牙不同發育階段受到頰側向后推力的臨床觀察

朱杰晶 潘恩僦 杜慶玲 郭丹妍 李伯休 林新平

青少年錯 畸形中，安氏II 類1 分類最為常見，口外弓推磨牙向后結合固定矯治器是不拔牙治療安氏II 類1 分類錯 簡便有效的方法之一［1］。近年來，骨性支抗—微種植釘支抗在成年錯 畸形的患者中大量使用［2］，在早期恒牙列中的可行性和穩定性并不明確。微種植釘的植入對于青少年的心理也會造成一定影響。只要支抗設計合理，患者配合佳，口外弓等傳統支抗一樣可以高效率實現矯治目標［3］?？谕夤颇パ老蚝螅蠖鄶滴墨I在病例選擇［4-6］認為：第二恒磨牙未萌出者可以明顯減少推磨牙向后的阻力，然而，即使牙冠未萌出，尚有其牙胚的存在，Nolla 法［7］是最早評估恒牙縱向發育的方法，也是臨床和教學上最為廣泛運用的牙齡計算方法［8］。本文探討頰側推磨牙向后的力對不同發育階段第二恒磨牙萌出產生的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月至2017 年12 月杭州牙博藝口腔門診部就診的安氏Ⅱ類1 分類（ANB 角＜6°，＞0°）患者33 例，男5 例，女28 例；年齡8～14 歲。納入標準：（1）面部無外傷史，無顳頜關節紊亂綜合征等；（2）第一恒磨牙已正常萌出并建 ，第一恒磨牙遠中尖對尖，或接近完全遠中關系；（3）上下頜牙列輕中度擁擠；（4）下頜平面均角或偏低角；（5）無正畸治療史。

1.2 方法 （1）分組：所有患者在正畸開始時即戴用口外弓治療，上頜第二恒磨牙不納入矯正系統。利用諾拉（Nolla）牙齒發育10 階段分類法即：0：無牙囊。1：牙囊已存在。2：牙冠開始鈣化。3：牙冠形成1/3。4：牙冠形成2/3。5：牙冠接近形成。6：牙冠已完全形成。7：牙根初形成1/3。8：牙根發育形成至2/3。9：牙根接近形成，但根尖孔仍較大。10：牙根形成，且根尖孔縮小。（2）治療方法：所有患者均采用直絲弓矯治系統（Damon Q，ORMCO 公司，美國）基礎上，佩戴口外弓（TOMY，日本）加聯合頭帽。根據患者上頜牙弓形態調整口外弓內弓的弧度和寬度?？谕夤耐夤糠衷谇把捞?，且離開前牙唇面約1cm，向后延伸至口外，外弓末端至第一恒磨牙近中，并通過彈性牽引與頭帽相連，口外弓內弓由于外弓平行，彈性牽引約與 平面成15°～20°?？刂仆颇パ老蚝罅s為300g，牽引時間不＜10h/d。（3）測量項目：①患者正畸前后拍攝全景片及頭顱側位片（Veraviewepocs X550 體層攝影設備，日本株式會所森田制作所）分別在頭顱側位片上測量以下項目：SNA、SNB、ANB、SNMP、上頜第一恒磨牙牙體長軸（U6）與SN 平面的后下交∠a，上頜第二恒磨牙牙體長軸（U7）與SN 平面的后下交角∠b。見圖1。②在患者初診與結束后的石膏模型上，數顯游標卡尺（德國美耐特MNT-150T）測量雙側上頜第一恒磨牙近中頰尖間距離D（U6-U6），及雙側上頜第二恒磨牙近中頰尖間距離D（U7-U7）。見圖2。所有測量項目由同一名正畸醫師完成，各項指標測量3 次，求取平均值。

圖1 頭影測量描記圖

圖2 石膏模型測量

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件。符合正態分布，各組治療前后進行配對t 檢驗，正畸前后采用獨立樣本Kruskal-Walls 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上頜第二恒磨牙發育階段分組 在全景片中觀察該年齡段患者上頜第二恒磨牙的發育階段為第7～10 階段。見表1。

表1 牙齒發育階段統計（n=33）

2.2 治療前后頭影測量結果比較 SNA，SNB，ANB，MP-FH，U6-SN，U7-SN 變化見表2。

2.3 第二恒磨牙不同第二恒磨牙發育階段正畸前后測量結果比較 見表3。

表2 頭影測量結果比較（±s）

表2 頭影測量結果比較（±s）

測量項目（°） 治療前T1 治療后T2 t值 P值SNA 81.13±2.89 80.86±3.20 0.89 0.383 SNB 76.68±3.36 77.04±3.56 -1.09 0.285 ANB 4.34±2.02 3.65±1.66 3.11 0.004 MP-FH 28.66±4.77 29.30±4.38 -1.06 0.295 U6-SN 65.12±5.07 66.03±6.72 -1.11 0.277 U7-SN 56.88±10.58 56.84±9.05 0.02 0.985

表3 不同發育階段各組頭影測量結果比較（°）

2.4 治療前后，上頜第一、二恒磨牙間寬度變化，見表4。正畸前后第一恒磨牙間距離平均增加2.95mm，第二恒磨牙間距離平均增加1.63mm，在不同發育階段差異無統計學意義（P＞0.05），發育階段為7、8、9 的患者治療前后上頜第一恒磨牙間的寬度變化差異有統計學意義（P＜0.05），當發育階段為10 時，牙弓寬度變化無統計學意義（P＞0.05）。

表4 磨牙間寬度測量比較［n=33，（±s）］

表4 磨牙間寬度測量比較［n=33，（±s）］

牙位（mm） 發育階段 治療前T1 治療后T2 P值D（U6-U6） 7（n=9） 56.62±2.40 59.80±3.25 0.005 8（n=12） 55.21±4.16 58.65±4.55 ＜0.001 9（n=9） 54.38±2.24 56.89±2.87 0.001 10（n=3） 54.27±1.19 55.83±2.15 0.133 D（U7-U7） 9（n=5） 60.26±4.21 64.97±4.21 0.054 10（n=3） 61.03±1.56 61.53±1.82 0.082

3 討論

用口外弓對輕度上頜前突、輕中度擁擠，磨牙遠中關系等矯治成功的案例及報道較多，但不同發育階段的第二恒磨牙受到頰側遠中向的力對其萌出狀態的影響報道較少。用口外弓結合固定矯正器可以縮短雙期治療的時間，推磨牙向后的間隙直接被利用，有利于調整上下頜骨關系及尖窩關系，高效率實現矯正目標。

本研究病例的篩選嚴格按照納入標準，根據其上頜第二恒磨牙發育狀態進行分組。對牙齒發育的研究結果表明，第二磨牙牙冠一般于7～8 歲開始鈣化，11～13 歲萌出并逐漸建 ，14～15 歲時牙根發育完成［9］。一般認為，恒牙牙根形成2/3（第8 階段）時牙齒開始快速萌出，此階段牙齒多已破齦萌出或位于黏膜下［10］。頭影測量結果顯示正畸治療前后SNA 減小，SNB 增大?？谕夤總攘χ导s為300g（小于抑制上頜發育每側應480g 的力值），戴用10h/d，能起到推磨牙向后的作用，同時把弓絲末端緊貼帶環回彎，上牙弓連成一個整體，一定程度上抑制了上頜的生長［11-12］。由于研究對象處于青春期，下頜在正畸過程中自由向前生長，表現為SNB 輕微增大。雖然SNA、SNB 的變化無統計學意義，但正畸治療前后ANB 減小，差異有統計學意義，表明上下頜骨相對位置關系得到改善。

第二恒磨牙未萌的患者，單純使用口外弓結合頸帶推磨牙向后，雙側上頜第一恒磨牙明顯有遠中移動且伸長［13］。結合固定矯治器后，這種影響將會部分或全部消除。劉茜［14］等報道，第二恒磨牙的萌出狀態對口外弓推上頜第一磨牙向后的速度和傾斜度有影響。在本研究中，各發育階段的上頜第一恒磨牙牙體長軸在治療結束后U6-SN 基本維持原來角度，對于第二恒磨牙已萌出組（發育階段為9、10），治療結束后U7-SN 輕度向遠中傾斜，兩組間差異無統計學意義。對于推磨牙向后的速度的影響，本研究尚未進行。

Luca［15］對牙弓寬度測量的Meta 分析得出：上頜第一磨牙近中頰尖的距離參考范圍48.0～54.4mm，與資料基本相符。牙胚發育階段為7、8、9 時，U6-U6間的距離在治療前后差異有統計學意義。這可能是因為口外弓初戴時通常調整一側內弓比口外弓管寬3mm左右，所以磨牙受到頰側向后的推力，磨牙沿著牙槽弓遠中移動同時起到了輕微的擴弓效應。上頜寬度的增加有助于解除對下頜的限制，誘導上下牙弓匹配并穩定下頜頜位［16］。正畸治療對發育階段為9、10 兩組患者U7-U7 間寬度的影響均不大。

治療結束后上頜第二恒磨牙已萌的28 例患者中，約有18%的患者，出現上頜第二恒磨牙偏頰側傾斜，傾斜程度在 0.5～2 mm 之間（第一恒磨牙遠頰尖與第二恒磨牙近頰尖間沿牙弓方向的距離）。本研究中未觀察到第二恒磨牙鎖 、阻生等，建議后續研究可以增大樣本容量。國內外學者在運用不同矯治方法推磨牙向后過程中均發現了第二恒磨牙頰傾［17-18］。黃穎荷［19］等研究16 例第一恒磨牙遠移患者，25%的第二恒磨牙出現鎖 ，高于未經正畸治療的對照組。由于牙齒移動存在界限，磨牙遠移必然導致后牙段擁擠的產生，后牙減數是創造間隙解除擁擠的方法之一。有學者建議，對于磨牙遠移的病例，在把控好適應證的前提下拔除第二恒磨牙或第三恒磨牙有助于減少牙弓后段的擁擠及并發第二恒磨牙錯 的可能［11，14，20］。在臨床中，若發現第二恒磨牙頰傾、鎖 等傾向，應及時對第二恒磨牙粘貼頰面管進行糾正。

在第一恒磨牙遠移過程中，第二恒磨牙牙胚會發生遠中漂移，包括本研究在內的許多文獻均觀察到了這個現象［17-18］。有研究認為可能是后推力以及鄰牙間纖維及牙齦組織共同作用的結果［18-21］。目前尚不清楚牙胚遠中漂移的速度，及造成磨牙阻生可能性的大?。?2］，由于上頜第二恒磨牙阻生在臨床上較為少見［23］，相關研究報道較少，有待進一步的探究。磨牙遠移過程中牙根與遠中恒牙胚接觸的幾率可能增大。近年報道了一例嚴重的家族性牙發育不全患者，口外弓磨牙遠移后，第二恒磨牙出現了阻生及第一恒磨牙嚴重的牙根吸收［24］。臨床上需注意觀察，也應警惕可能存在的風險。

綜上所述，用口外弓結合固定矯治器矯治安氏II類錯 畸形簡便有效，在患者良好配合下可以顯著改善上下頜位置關系。在青少年輕度前突或輕中度擁擠的患者，口外弓頰側推磨牙向后的力在有效控制下，對不同發育階段第二恒磨牙萌出不會產生不利影響。