三維正骨推拿手法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究

蔣學(xué)余 張婷 任祥 王宗迪 呂潔 徐元培 林偉弟 常小榮

〔摘要〕 目的 觀察三維正骨推拿手法對神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床療效。方法 選取2018年12月至2019年8月岳陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的神經(jīng)根型頸椎病患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組采用三維正骨推拿手法，對照組采用電針頸夾脊穴法，觀察各組的臨床療效，并對比各組治療前后疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、頸痛量表（neck pain questionnaire，NPQ）評分及超聲影像下C5～C7神經(jīng)根橫切面內(nèi)徑。結(jié)果 觀察組總有效率（96.7%）與對照組（93.3%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療后VAS、NPQ評分、C5～C7神經(jīng)根橫切面內(nèi)徑均較治療前降低（P<0.05），且觀察組治療后的VAS、NPQ評分、C7神經(jīng)根橫切面內(nèi)徑低于對照組（P<0.01），但治療后觀察組與對照組C5～C6神經(jīng)根橫切面內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在起效時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，觀察組在治療1 d、5 d的起效率優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 三維正骨推拿手法治療神經(jīng)根型頸椎病療效確切且優(yōu)于電針頸夾脊穴法，能有效改善患者頸部疼痛癥狀和神經(jīng)根受壓情況，起效時(shí)間更快，值得臨床上推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 神經(jīng)根型頸椎病;三維正骨推拿手法;電針;頸夾脊穴;VAS;NPQ評分

〔中圖分類號〕R244.1 ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.018

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of three-dimensional orthopedic Tuina approach in the treatment of patients with cervical spondylotic radiculopathy （CSR）. Methods A total of 60 patients with CSR admitted into Yueyang City Hospital of Traditional Chinese Medicine from December 2018 to August 2019 were selected and randomly assigned into an observation group and a control group， with 30 cases in each group. The observation group was given three-dimensional orthopedic Tuina approach， and the control group was given electroacupuncture neck Jiaji acupoint. The clinical efficacy of each group was observed. The visual analogue scale （VAS）， neck pain questionnaire （NPQ） scores， and the C5～C7 inner diameter of nerve root under ultrasonography of each group before and after treatment were compared. Results There was no significant difference in the total effective rate between the observation group （96.7%） and the control group （93.3%）（P>0.05）. The VAS， NPQ scores， and the C5～C7 inner diameter of nerve root of the two groups were decreased than before treatment （P<0.05）， and the VAS， NPQ scores， and the C7 inner diameter of the observation group was lower than the control group （P<0.01）. After treatment， there was no significant difference in C5～C6 inner diameter of nerve root between the observation group and the control group （P>0.05）. At the onset time point， the onset efficiency of the observation group on the 1st and 5th days of treatment was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Three-dimensional orthopedic Tuina approach shows certain clinical benefits for patients with CSR， and it was better than electroacupuncture neck Jiaji acupoint method. It effectively alleviates the symptoms of cervical pain and reduces nerve root compression of patients， with fast onset time， which is worthy of clinical promotion and application.

〔Keywords〕 cervical spondylotic radiculopathy; three-dimensional orthopedic Tuina approach; electroacupuncture at neck Jiaji acupoints; visual analogue scale; neck pain questionnaire scores

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy， CSR）是指頸椎退行性病理改變，使頸神經(jīng)根遭受刺激和/或壓迫而出現(xiàn)頸肩背部疼痛、相對應(yīng)的上肢及手指的放射性疼痛、麻木、無力為主要臨床表現(xiàn)的頸椎病[1-2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，神經(jīng)根型頸椎病在頸椎病中占比達(dá)70%，嚴(yán)重影響患者工作、學(xué)習(xí)和生活，并導(dǎo)致不愉快的主觀感受，降低幸福感[3]。在以往臨床觀察中，三維正骨推拿手法治療頸椎病效果良好，臨床總有效率在90%以上[4]?，F(xiàn)對神經(jīng)根型頸椎病臨床觀察取得良好療效，本研究擬基于前期研究基礎(chǔ)，依據(jù)隨機(jī)對照原則，系統(tǒng)評價(jià)和明確三維正骨推拿手法治療CSR的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 ?一般資料

本次臨床研究病例均為2018年12月至2019年8月收治于岳陽市中醫(yī)醫(yī)院頸肩腰腿痛二科門診的神經(jīng)根型頸椎病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組（三維正骨推拿手法）和對照組（電針頸夾脊穴），每組30例。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者的年齡、性別、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 ?病例診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照2018年頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）具有較為典型的麻木與疼痛的神經(jīng)根癥狀，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致，體格檢查中壓頸試驗(yàn)或者臂叢牽拉試驗(yàn)呈陽性;（2）影像學(xué)檢查結(jié)果與臨床癥狀符合;（3）除外其他頸部疾患或其他疾病引起的頸部癥狀。

1.2.2 ?中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?根據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，結(jié)合神經(jīng)根型頸椎病常見臨床癥狀、體征，擬制定神經(jīng)根型頸椎病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀：行走不利、下肢筋脈拘急、上肢麻木、頸部僵硬、活動不靈、四肢不舉、肌肉萎縮、筋脈弛緩、陽痿遺精、下肢萎廢、大便溏薄、小便滴瀝不盡。（2）舌脈：舌質(zhì)淡，苔膩或薄白，脈細(xì)澀滑。

1.3 ?納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 ?納入標(biāo)準(zhǔn) ?（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;（2）年齡在18～60歲者;（3）首次就診時(shí)視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≧3分，肌骨超聲顯示存在神經(jīng)根水腫、內(nèi)徑增大者;（4）能夠積極治療，并且配合采集臨床資料和試驗(yàn)進(jìn)行者;（5）近30 d未接受其他相關(guān)治療者;（6）自愿加入試驗(yàn)，簽署知情同意書者。

1.3.2 ?排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）頸椎有先天畸形，有外傷或手術(shù)史者;（2）頸椎有骨折、骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腫瘤等疾病者;（3）伴有其他類型頸椎病如：頸型、椎動脈型、脊髓型、交感神經(jīng)型、食管型頸椎病者;（4）存在心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病或精神疾病者;（5）哺乳期或孕期婦女;（6）頸肩部皮膚疾患者;（7）不能配合完成檢查、治療者。

2 治療方法

2.1 ?觀察組

三維正骨推拿手法，以大椎穴、頸夾脊穴為主穴，以頸部肌肉、肌群、椎體、椎間盤為主要治療部位，共分為放松手法、整復(fù)手法、結(jié)束手法。1次/d，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.1.1 ?放松手法 ?受術(shù)者俯臥位，術(shù)者位于受術(shù)者頭部前方，沿頸項(xiàng)部督脈、膀胱經(jīng)、風(fēng)池穴至頸根部走向從上至下運(yùn)用一指禪推法操作，時(shí)間3～5 min。配合法在頸肩部操作，以大椎穴區(qū)域?yàn)橹?，時(shí)間10 min。

2.1.2 ?整復(fù)手法 ?在脊柱的三維軸突結(jié)構(gòu)理論指導(dǎo)下，不同軸位對頸椎和椎間盤施以手法治療。（1）狀軸位的正骨手法：①棘突沖擊法：主要用于處理椎體前后移位，生理曲度改變的患者，凡發(fā)現(xiàn)棘突后凸時(shí)，術(shù)者立于受術(shù)者頭部對面，雙手握住頸部兩側(cè)，雙手掌根抵住患者后頭部向后用力牽引頸椎，同時(shí)雙手拇指抵住后凸之棘突，以下一椎體之棘突作為定點(diǎn)，上下活動頸椎，每次3下，1次/d。②俯臥位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法：在矢狀軸位調(diào)整椎間盤，使之向下移動，左右方向各做1次。以C4/C5椎間盤突出引起的神經(jīng)根痛為例說明，以左側(cè)為例，左手托受術(shù)者下頜，囑受術(shù)者低頭，放松枕在手掌，右手掌面置于受術(shù)者枕部，拇指按于病變椎體棘突，以C5椎體為定點(diǎn)，C4為動點(diǎn)，雙手配合用力，旋轉(zhuǎn)受術(shù)者頭頸至最大范圍，然后瞬間用力，聽到“喀嚓聲”，手法成功，右側(cè)同樣方法操作1次，共2次。

（2）冠狀軸位正骨手法：①側(cè)法：針對頭夾肌、頭半棘肌外叢束、豎脊肌側(cè)方的松解，以左側(cè)為例，受術(shù)者左側(cè)臥位，頭部枕平肩枕頭，術(shù)者自風(fēng)池沿小腸經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)走向從上至下運(yùn)用法操作至頸根部，右側(cè)同樣操作，時(shí)間共5 min。②側(cè)臥位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法：在冠狀軸位調(diào)整椎間盤，使椎間盤在冠狀軸位方向移動，左右方向各做1次。以C4/C5椎間盤突出引起的神經(jīng)根痛為例說明，以左側(cè)為例，左手托患者左側(cè)枕后部，囑患者低頭，放松枕在手掌，右手掌面置于受術(shù)者下頜部，以C5椎體為定點(diǎn)，C4為動點(diǎn)，雙手配合用力，向右后方向旋轉(zhuǎn)患者頭頸至最大范圍，然后瞬間用力，聽到“喀嚓聲”，手法成功，右側(cè)同樣方法操作1次，共2次。

（3）橫斷軸位正骨法：①拔伸牽引法：拉伸椎體間隙，囑患者放松，保持端坐位，術(shù)者站立于患者正后方，雙手托住其雙側(cè)下頜，雙拇指抵住后枕部，對抗向上拔伸牽引持續(xù)約1 min，再如法操作3次，1次/d。②坐位定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)扳法：在橫斷軸上處理椎體與椎間盤關(guān)系，以C4/C5椎間盤突出引起的神經(jīng)根痛為例說明，以左側(cè)為例，患者保持坐位，頭稍低，術(shù)者站立于患者正后方，術(shù)者左手拇指按于其患病椎體棘突，右手托受術(shù)者下頜，并用力向右旋轉(zhuǎn)到向右方向最大范圍，然后瞬間用力，聽到“喀嚓聲”，手法成功，右側(cè)同樣方法操作1次，共2次。

2.1.3 ?結(jié)束手法 ?用拍法作用于肩頸部，以拍打大椎穴為主，時(shí)間約3 min。

2.2 ?對照組

患者采用電針頸夾脊穴，取俯臥位，低頭，前額自然垂于床面，充分暴露頸部。取穴標(biāo)準(zhǔn)采用2017年針灸治療神經(jīng)根型頸椎病臨床實(shí)踐指南[7]，主穴頸夾脊穴（對應(yīng)神經(jīng)根節(jié)段）、大椎穴、天柱穴、后溪穴，配伍肩髃穴、曲池穴，局部皮膚消毒后，采用 0.35 mm根型頸椎病臨毫針，垂直于皮膚刺入，針刺深度約為 20 mm，捻針平補(bǔ)平瀉得氣，于每針旁開0.5 cm處再刺入一針（不必得氣），以此作為電針負(fù)極，連接華佗牌SDZ-II型電子針療儀，電針刺激參數(shù)為：疏密波（10 Hz/100 Hz）、強(qiáng)度以病人耐受為度，留針30 min。上述治療法1次/d，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.3 ?觀察指標(biāo)

2.3.1 ?視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定 ?患者根據(jù)自己的疼痛程度在一長為10 cm白線的相應(yīng)位置垂直下作標(biāo)記，從0～10分為無痛到疼痛極限。治療前后均由患者畫明疼痛所在位置，最后由醫(yī)生計(jì)分[8]。

2.3.2 ?頸痛量表（neck pain questionnaire，NPQ）評定 ?該量表包括9個(gè)方面的內(nèi)容，每一個(gè)條目包含5個(gè)等級：0～4分代表從無痛到極限疼痛，最后分值為9個(gè)方面內(nèi)容評分總和，治療前后對患者進(jìn)行評定[9]。

2.3.3 ?椎間孔內(nèi)臂叢神經(jīng)根橫切面內(nèi)徑測定 ?采用PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超聲儀，高頻線陣探頭ML6-15，被檢查者頭部向一側(cè)偏轉(zhuǎn)45°，探頭置于耳垂下方靠后，從上至下緩慢移動，于C5～C7神經(jīng)根穿出椎間孔位置尋找神經(jīng)根最小切面進(jìn)行測量，獲取神經(jīng)根內(nèi)徑參數(shù)，患者取檢測雙側(cè)對比，取患側(cè)數(shù)值，若有雙側(cè)神經(jīng)根癥狀，則取優(yōu)勢手。

2.3.4 ?疼痛減輕節(jié)點(diǎn)記錄 ?分別記錄患者疼痛減輕和好轉(zhuǎn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即從治療起第幾天起效。

2.4 ?療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，制定療效標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）痊愈：頸部臨床癥狀全部消失;（2）顯效：頸椎病的臨床癥狀、體征明顯改善，不影響日常工作、學(xué)習(xí)生活;（3）有效：頸部酸脹、疼痛、僵硬、活動不利等部分臨床癥狀有所改善;（4）無效：頸椎病的癥狀、體征無任何改善。

2.5 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察所得數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用“x±s”表示，組間采用卡方檢驗(yàn)比較，組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)采用配對t檢驗(yàn)比較。

3 結(jié)果

3.1 ?兩組患者治療療效比較

治療后，觀察組總有效率（96.7%）與對照組（93.3%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3.2 ?兩組患者VAS評分與NPQ評分比較

治療前，兩組患者VAS、NPQ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者VAS、NPQ評分均較治療前降低（P<0.01），且治療后觀察組上述評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3.3 ?兩組患者椎間孔內(nèi)臂叢神經(jīng)根橫切面內(nèi)徑比較

治療前，兩組患者患側(cè)C5～C7神經(jīng)根橫切面直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者C5～C7神經(jīng)根橫切面直徑均小于治療前（P<0.05）;觀察組與對照組神經(jīng)根橫切面直徑中C5、C6比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），C7神經(jīng)根橫切面直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

3.4 ?起效時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

在起效時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，治療1 d、5 d時(shí)觀察組與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見圖5。

4 討論

根據(jù)CSR的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)將其歸屬于“項(xiàng)痹病”“項(xiàng)強(qiáng)痛”“肩胛痛”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病因病機(jī)是“邪實(shí)正虛”，“邪實(shí)”包括風(fēng)寒濕等外邪侵襲、瘀血內(nèi)阻或外傷勞損，“正虛”是指正氣不足、腎元虧虛、肝血不足等，單獨(dú)致病較少，多為虛實(shí)兼雜，合而為病。CSR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究顯示頸椎間盤的退行性變?yōu)橹饕∫颍∽兝奂爸車M織從而產(chǎn)生癥狀;同時(shí)也有理論支持神經(jīng)根型頸椎病的頸痛產(chǎn)生與進(jìn)展與脊柱周圍動靜力平衡失調(diào)密切相關(guān)[10]。動力平衡包括頸椎活動的主動肌和拮抗肌平衡，靜力平衡指含椎體、椎間盤、韌帶附件在內(nèi)的靜態(tài)平穩(wěn)，而頸椎病是動力平衡失穩(wěn)在先導(dǎo)致靜力平衡遭受破壞而致病。

神經(jīng)根型頸椎病系指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)性病理改變所導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的總稱，其多見于頸椎病早期。手法治療神經(jīng)根型頸椎病運(yùn)用廣泛，能達(dá)到行氣活血、化瘀止痛、通利關(guān)節(jié)的作用[11]。

結(jié)合中醫(yī)筋骨理論總結(jié)的三維正骨推拿手法從矢狀軸位、冠狀軸位、橫斷軸位3個(gè)軸面進(jìn)行手法操作，立足于松解頸部肌肉、肌群，恢復(fù)肌肉、肌群力量，消除疲勞。其與常規(guī)推拿對比，第一，強(qiáng)調(diào)肌肉、肌群力量的恢復(fù)，強(qiáng)調(diào)松解的整體性，分別在俯臥位、側(cè)臥位下進(jìn)行手法操作放松頸部肌群，避免松筋不徹底就進(jìn)行整復(fù)而導(dǎo)致的軟組織損傷;第二，重視扳法的應(yīng)用，從軸突不同的受力情況分析，分別從不同重力方向針對性地行拉伸韌帶、整復(fù)小關(guān)節(jié)、擴(kuò)容椎孔及椎間隙，調(diào)整椎體與椎間盤的位置關(guān)系，臨床觀察顯示能迅速解決因椎間盤突出、棘突偏歪、椎間小關(guān)節(jié)紊亂等所致的肌肉痙攣疼痛，并能促使松弛的椎間盤環(huán)緊張而使脫出的髓核回吸，椎間盤回納，減輕對神經(jīng)根的刺激;第三，重視大椎穴，以大椎為核心行松解手法，大椎穴位于后正中線第7頸椎棘突下凹陷中，屬督脈，督脈與足三陽經(jīng)交會于大椎，大椎又稱諸陽之會，第7頸椎又是頸椎和胸椎的連接，承上啟下，關(guān)節(jié)運(yùn)動的樞紐，故以大椎穴為主行手法能激發(fā)陽氣、扶正祛邪，緩解局部肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)，從而有效緩解頸痛及活動不利癥狀[12]。

神經(jīng)根型頸椎病椎間孔內(nèi)神經(jīng)根受壓的原因主要有單純骨性壓迫、單純椎間盤壓迫、以及混合壓迫，從而引起神經(jīng)根的循環(huán)障礙、減弱軸漿運(yùn)輸、影響膠質(zhì)細(xì)胞等，在超聲聲像圖中則表現(xiàn)為神經(jīng)根的增粗、回聲強(qiáng)弱的改變、神經(jīng)外膜的改變等[13]。研究顯示正常成人C5～C8神經(jīng)根的根、干、束肌骨超聲顯示率可達(dá)100%，聲像圖特征為偏低的束狀回聲，神經(jīng)外膜則呈較強(qiáng)回聲，在高頻超聲達(dá)毫米級別的空間分辨率下，可以對神經(jīng)根完成敏感檢測[14]。

在本臨床觀察中，三維正骨推拿手法與電針頸夾脊穴均具有治療神經(jīng)根型頸椎病的作用，兩者療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS評分、NPQ評分均下降，且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.01）;治療后，兩組椎間孔臂叢神經(jīng)根橫切面直徑較治療前均降低（P<0.05），在C7水平節(jié)段，觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P<0.01）;在起效時(shí)間節(jié)點(diǎn)上，觀察組1 d、5 d的起效率優(yōu)于對照組（P<0.05），10 d起效率無明顯差異。綜上所述，三維正骨推拿手法減輕神經(jīng)根型頸椎病患者頸部疼痛改善程度均優(yōu)于電針頸夾脊穴法，起效時(shí)間更快，能更有效的緩解患者痛苦，具有更好的經(jīng)濟(jì)、社會效益，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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