腹腔鏡切除異位脾扭轉1例報告

青島大學附屬醫院肝膽胰外科 阮廣營，王 聰，文 豪，王祖森

青島大學附屬醫院腫瘤內科 蘭瑛瑛

患者女，16歲，因“腹痛伴發熱4 d”入院，下腹部疼痛較明顯，呈持續性，疼痛不向肩背部放射，與進食、體位無關，伴有發熱寒戰，體溫最高38.5℃，伴腹脹，偶有惡心嘔吐，沒有排便排氣異常，沒有胸悶胸痛，無尿急、尿頻、尿痛。患者就診于當地醫院，行消化系統超聲檢查發現脾大伴脾扭轉，未治療，后就診于我院門診，行全腹CT檢查發現脾扭轉伴周圍腸系膜扭轉；腹腔盆腔積液(圖1)。遂以“脾扭轉”收入院，入院檢驗示：白細胞18.4×109/L，中性粒細胞12.65×109/L，D-二聚體2 440 ng/mL，體格檢查示：T 38.4℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 105/62 mmHg，心肺(-)。腹部平坦，對稱，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型、蠕動波，腹部柔軟，下腹壓痛明顯，無明顯反跳痛，下腹可觸及包塊，大小約12 cm×10 cm。肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性。肝、腎區無叩擊痛，無移動性濁音。患者既往碘過敏史，無法行增強CT掃描，遂行全腹增強MRI檢查，考慮游走脾扭轉并脾梗塞可能性大(圖2)。結合臨床表現及實驗室檢查考慮患者已出現腹腔感染。完善相關檢查并排除手術禁忌后急診行腹腔鏡全脾切除術。術中探查發現：腹腔及盆腔少量清亮腹水，脾位于下腹部，呈淤血改變，大小約20 cm×15 cm，與結腸及大網膜輕度粘連；脾蒂細長，與周圍部分大網膜呈360°～480°扭轉(圖3)；小腸、結腸色澤正常，未見缺血、壞死改變，考慮脾臟已壞死，確保胰尾部無損傷后行腹腔鏡下全脾切除術，手術順利(圖4)。術后常規予以抗感染、抑酸、補液等治療，復查血常規及血凝示：血小板378×109/L，D-二聚體3 970 ng/mL，予以低分子肝素抗凝及阿司匹林抗血小板治療。出院前復查門靜脈系統超聲未發現明顯門靜脈血栓形成。術后病理示：脾組織淤血伴出血，脾門局灶區域出血組織內見慢性化膿性炎。患者恢復順利，術后1周出院。出院1個月門診復查，恢復良好，無明顯不適。

圖1 CT示脾窩內未見脾臟；左下腹可見游離脾臟，脾蒂周圍呈“漩渦狀”

圖2 MRI示左下腹脾蒂周圍“漩渦狀”

圖3 腹腔鏡下可見脾蒂扭轉2～3圈 圖4 切除后的脾臟標本

討 論 游走脾也稱為異位脾，其不在左上腹脾窩而位于腹腔其他部位并具有完整脾臟結構[1]，臨床極為罕見，發生率約為0.2%[2]。好發于20～40歲女性及10歲以下兒童；有報道稱，異位脾在女性的發病率是男性的13倍[3]，本例患者為青少年女性。正常的脾臟位置由各種韌帶(脾腎韌帶、脾結腸韌帶、脾膈韌帶及脾胃韌帶)及腹壁肌肉維持，因此韌帶松弛變長、腹肌松弛均可導致脾臟在腹腔中移位[4]。由于脾臟上極較大，向下移位時多出現上極向中線偏斜，往往為脾扭轉的開始；此外，腹肌收縮、腸袢蠕動、體位改變、外力推動等因素均可能促進脾扭轉[5]。輕度扭轉者，其結果多為脾臟淤血腫大，甚至出現滲液、出血；重度扭轉至2～3圈者，脾蒂血運完全被阻斷，可致脾臟完全壞死。本例患者脾蒂扭轉較重，術中見脾臟已出現淤血壞死。

游走脾可分為先天性與繼發性。先天性游走脾常見于兒童及青少年，多由胚胎時期背側胃系膜發育不良所致；繼發性游走脾多為育齡婦女，尤其多次生育的經產婦，可能與腹壁松弛、多胎妊娠、體內激素紊亂等導致脾周圍韌帶松弛或血管蒂延長等因素有關；其他繼發性原因包括脾臟腫大或巨脾、腹外傷等[6]。

臨床表現主要與脾扭轉的嚴重程度有關，輕度扭轉時主要表現為無痛性移動性腹部腫塊，或有輕微腹痛，或壓迫鄰近臟器出現伴隨癥狀；20%的游走脾并發急性脾蒂扭轉,可表現為急性劇烈腹痛[7]，這將導致脾臟部分或完全性梗死，臨床表現除劇烈腹痛，也可有腹脹、惡心、嘔吐、發熱等癥狀，嚴重時可出現休克甚至死亡。先天性游離脾扭轉也可能出現上消化道出血，這是由于脾靜脈慢性扭轉導致回流受阻，可繼發門脈高壓癥，表現為食管胃底靜脈曲張或合并出血[8]。本例患者為急性脾扭轉，因持續性腹痛伴發熱入院，結合血常規檢查考慮并發腹腔感染。

脾扭轉屬絞窄性急腹癥，早期診斷極為重要，目前確診主要依靠影像學檢查。B超在正常脾臟解剖部位未發現脾臟；CT不僅可顯示游走脾臟的大小、位置、形態，還可發現脾臟密度及脾蒂與周圍腸系膜扭轉的“漩渦狀”征象；增強掃描還可了解扭轉后脾臟的血運情況及與周圍臟器血管的關系。本例患者因既往碘過敏病史無法行增強CT掃描，遂行全腹CT平掃及增強MRI檢查，CT見脾位于下腹及盆腔，并可見漩渦狀結構，為扭轉的脾蒂及周圍腸系膜。對于急性脾蒂扭轉的患者應盡早手術治療，本例患者入院時已出現腹腔積液伴感染表現，完善相關檢查后急診行腹腔鏡下全脾切除術。

本例患者脾蒂細長，周圍韌帶缺如，平常活動劇烈可能是導致脾臟異位扭轉的主要因素。通過此病例及相關文獻復習，應對異位脾扭轉的診斷與鑒別診斷引起重視，雖然異位脾扭轉比較罕見，但如果診斷不明確延誤病情可導致不良后果，甚至危及生命。結合患者病史、臨床表現及影像學檢查診斷此病并不困難，確診后應盡早手術治療。