低分子肝素在闌尾炎合并心血管病患者行腹腔鏡闌尾切除術中的應用體會

胡 慧

(濟寧市第一人民醫院心內科，山東 濟寧，272000)

最新發布的《中國心血管病報告2018》中顯示我國心血管病發病率已達2.9億，死亡率高居榜首，約占總死亡率的40%[1]，遠超腫瘤及其他疾病。由此造成的直接與間接經濟損失高達3 000億人民幣[2]。隨著人口老齡化的發展，需要服用抗血小板、抗凝藥物的闌尾炎患者數量呈上升趨勢，由于此類患者的特殊性，如完全停用抗血小板、抗凝藥物會增加心血管突發事件的發生率，造成急性心肌梗死、急性腦卒中、肺栓塞等；應用抗血小板、抗凝藥物又會增加手術出血的風險。這就在臨床工作中提出了較大考驗?！吨袊胀ㄍ饪茋中g期血栓預防與管理指南》表明，針對需應用抗血小板和(或)抗凝藥物的外科手術患者，可應用低分子肝素(low molecular weight heparins，LMWH)代替抗血小板、口服抗凝藥等[3]，因此本研究主要探討LMWH在闌尾炎合并心血管疾病需抗凝治療患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文為隨機對照試驗的前瞻性研究，經濟寧市第一人民醫院倫理委員會批準并備案。收集2018年4月至2019年10月于我院胃腸外科住院的72例闌尾炎合并心血管病需應用抗血小板和(或)抗凝藥物的患者作為實驗組，同時選取非心血管病疾患的闌尾炎患者作為對照組。入選標準：(1)闌尾炎非急性期，擇期藥物治療效果欠佳需行腹腔鏡闌尾切除術；(2)心血管病系統疾病，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和(或)冠狀動脈支架植入術后、心房顫動、心房撲動、心臟機械瓣膜置換術后等術前服用抗血小板和(或)抗凝藥物；(3)研究對象均自愿參加此研究并簽訂知情同意書。排除標準：嚴重凝血功能障礙、對LMWH過敏、應用LMWH出現血小板減少病史、活動性出血、急性心肌梗死、金屬裸支架植入術后6周內或藥物洗脫支架植入術后6月內的冠心病患者、急性心力衰竭、嚴重肝腎功能衰竭等。

1.2 研究方法 實驗組于術前服用阿司匹林、氫氯吡格雷、替格瑞洛、華法林或新型口服抗凝藥物如利伐沙班等，術前7 d停用抗血小板、口服抗凝藥物，予以LMWH 4 100 U每12 h皮下注射；術前24 h停用LMWH，行常規腹腔鏡闌尾切除術，術后72 h再次予以LMWH治療。對照組按常規治療方案進行治療。

1.3 觀察指標 均采用全身麻醉，臍上做弧形切口，建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡探查，分離闌尾，結扎闌尾根部，超聲刀電灼闌尾殘端。觀察術后兩組出血量、手術時間、不良事件等，同時實驗組術前、術后12 h抽取肘部靜脈血觀察心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)的變化。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者在年齡、性別、體重指數、收縮壓水平、炎癥指標(以白細胞計數表示)方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者手術指標的比較 兩組術中出血量、手術時間、術后第3天下肢深靜脈血栓形成例數差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均無死亡事件發生。見表2。

2.3 實驗室相關指標的比較 實驗組患者手術前后cTnI、BNP水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別出血量(mL)手術時間(min)術后第3天下肢深靜脈血栓形成例數(n)實驗組36.25±6.1342.14±6.911對照組34.95±8.6243.52±7.012t/χ2值0.891.121.00P值0.320.900.32

時間cTnI(μg/L)BNP(pg/mL)術前0.71±0.08486.14±25.18術后0.75±0.09526.38±19.17t值2.821.12P值0.320.90

3 討 論

闌尾炎是最常見的腹痛原因，其發病率男性為8.6%，女性為6.7%，闌尾切除術是最常見的腹部外科手術之一，占7%～10%[4]。Semm于1983年完成首例腹腔鏡闌尾切除術[5]，經歷了37年的發展，腹腔鏡技術愈發成熟，因具有機體創傷小、術后康復快、住院時間短、出血量少等優點[6]，受到越來越多的青睞。

隨著人口老齡化的發展，據預測，至2050年中國65歲以上的老年人口數量約達4.98億[7]，隨著人口老齡化的進一步發展及現代人高鹽高糖飲食、較大的精神心理壓力、不健康生活方式的影響，心血管疾病患者如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病、心房顫動、肺動脈栓塞等發生率逐年增高，相應的抗血小板聚集、抗凝藥物的應用也愈發普及。闌尾炎合并心血管疾病的老年患者越來越多，闌尾炎成為老年患者腹痛的常見原因[8]。此類患者圍手術期服用的阿司匹林、氫氯吡格雷、替格瑞洛、華法林等抗血小板聚集、抗凝藥物會增加手術難度，增加了術中、術后的出血風險；同時研究表明，腹腔鏡在老年患者中的應用也存有爭議，如因氣腹建立、腹壓增高造成靜脈回流受阻，加重心臟負荷[9]，同時還能激活血小板活性，誘發血液高凝狀態，促使血栓形成[10]，而且手術時CO2的吸收也可能引起高碳酸血癥，從而增加心律失常的風險[11]，刺激全身炎性因子的釋放，誘發心血管病事件的發生。對于擇期行腹腔鏡闌尾切除術的老年患者，圍手術期抗凝藥物的選擇與應用值得進一步的研究與討論。

肝素應用于血栓的預防始于1937年，經過了41年的發展，肝素通過化學降解或酶解的方法得到了一種分子量為4 000～6 000 D的新型抗凝藥物—LMWH[12]，因其分子量大大減少，LMWH更容易在人體吸收，生物利用度更高，LMWH通過皮下注射經血管內皮吸收，與體內抗凝血酶結合，加速催化抗凝血酶的抗凝作用，通過進一步抑制凝血因子Xa及少量Ⅱa起到抗凝的作用。因具有無需常規監測凝血功能、出血風險較小、使用方便等優點[13]，在臨床工作中得到廣泛應用。

肌鈣蛋白是廣泛存在于機體中的收縮調節蛋白，主要參與肌肉中肌動蛋白、肌球蛋白反應，分為cTnI、肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白C 3種亞型，其中cTnI主要存在于心肌細胞內，是心肌細胞損傷較早出現的指標，對心肌損傷具有特異性及較高的敏感性。2012年歐洲心臟病協會發布的心肌梗死的專家共識中提出將cTnI作為診斷急性心肌梗死的主要標準[14]，2014年我國發布的《高敏心肌肌鈣蛋白臨床應用中國專家共識》中指出將其作為急性胸痛事件中預測心肌損傷與判斷預后的標準[15]，因cTnI檢測方法簡單，臨床中廣泛應用于評估心肌損傷的程度與預后[16]。BNP主要在心室肌細胞中合成，并由左心室分泌，通過心肌靜脈回流系統進入體循環。心室壁張力較大、壓力超負荷、心肌缺血、壞死與損傷可刺激BNP的合成與釋放[17]。BNP是反映心室功能、負荷的敏感指標[18]，在心功能的診斷與風險程度評估中具有重要作用[19]。

本研究中，實驗組應用LMWH后，在術中出血量、手術時間及術后第3天下肢深靜脈血栓形成發生率方面與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，且術后cTnI、BNP較術前并未明顯升高(P>0.05)，可見合并心血管疾病的患者應用LMWH替代抗血小板、抗凝藥物并未引起明顯術中出血及術后血栓事件的發生，也未引起明顯的心肌缺血、心功能損傷。

綜上所述，圍手術期應用LMWH替代口服抗血小板聚集、抗凝藥物并未引起明顯的大出血，且短期的替代治療并未引起明顯的心肌缺血、心功能不全等急性心血管病事件的發生，合并心血管疾病的患者于腹腔鏡闌尾切除術圍手術期應用LMWH可一定程度上預防圍手術期血栓的形成。本研究的局限性在于因手術安全性考慮，實驗組未設置未應用LMWH的患者。以后的研究中應擴大樣本量、延長觀察時間，以提高研究的可靠性。