基層醫院腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥影響因素分析

姜守富，劉 偉

(沂水縣人民醫院胃腸肝膽外科，山東 臨沂，276400)

近年，隨著微創技術的發展，腹腔鏡直腸癌根治術已成為直腸癌手術治療的標準術式之一。腹腔鏡手術具有切口小、術后疼痛輕、下床活動早、康復快等優點，目前已廣泛應用于臨床[1-2]。與開腹手術相比，腹腔鏡手術在并發癥發生率、生存率等方面均無顯著差異，且具有超低位直腸癌患者保肛的技術優勢[3-4]。目前，不同級別醫院間手術同質化管理存在一定差異[5]，尤其基層醫院，腹腔鏡手術質量控制仍較薄弱。因此，基礎醫院臨床醫師也更加關注各類并發癥的發生原因及其影響因素。本研究通過回顧分析2012年9月至2019年9月我院行腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床資料，分析術后并發癥發生情況及其相關影響因素，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)術前行腸鏡及組織病理檢查確診為直腸癌；(2)術前直腸MRI分期為T1～3N0～1M0；(3)行腹腔鏡直腸癌根治手術(Dixon術)；(4)患者或家屬術前知情并簽署手術同意書。排除標準：(1)術前檢查及術中發現腫瘤遠處轉移；(2)術前合并腸梗阻；(3)中轉開腹；(4)合并嚴重基礎疾病無法行腹腔鏡手術。

1.2 手術方法 均行腹腔鏡直腸癌根治術(Dixon術)，手術方式包括一期吻合、一期吻合+預防性末端回腸造口，并由我院外科醫師完成。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥截石位，頭低腳高。建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，采用常規5孔法施術，手術操作均嚴格遵循腫瘤根治原則及全直腸系膜切除原則。

1.3 研究方法 本研究分析腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥，如吻合口漏、切口感染、吻合口出血、肺部感染、尿潴留、下肢深靜脈血栓形成、腹腔感染、術后腸梗阻、直腸陰道瘺、應激性潰瘍、肺栓塞、心腦血管意外等。對比分析腹腔鏡直腸癌根治術后發生與未發生并發癥患者的一般資料，如年齡、性別、體質指數(body mass index，BMI)、術前臨床分期、術前合并癥、腫瘤位置、腫瘤大小、手術時間、術中失血量及術者經驗(以手術例數為指標，分為≤40例、41～100例、>100例)。

2 結 果

2.1 納入患者的一般資料 2012年9月至2019年9月我院開展腹腔鏡直腸癌根治性手術108例，排除7例合并腫瘤遠處轉移、1例高齡合并嚴重基礎疾病無法耐受腹腔鏡手術、3例因腫瘤較大或嚴重腸粘連而中轉開腹的患者，最終納入97例患者，術前合并其他疾病包括陳舊性腦梗死3例、肺部疾病10例、糖尿病11例、冠心病10例、高血壓病9例、貧血5例。

2.2 術后并發癥發生情況 納入的97例患者中術后19例發生并發癥(并發癥組)，78例未發生并發癥(無并發癥組)，并發癥發生率為19.6%(19/97)。其中吻合口漏4例、尿潴留2例、腸梗阻2例、吻合口出血2例、切口感染3例、肺部感染1例、輸尿管損傷1例、心腦血管意外2例、切口疝1例、肺栓塞1例。

2.3 腹腔鏡手術并發癥的相關因素 單因素分析結果表明，腹腔鏡手術并發癥的發生主要與患者性別、BMI、術前合并癥、腫瘤大小、腫瘤位置、術者手術經驗有關(P<0.05)，而與年齡、術前臨床分期、手術方式、術中失血量、手術時間等無關(P>0.05)，見表1。

表1 術后并發癥發生的單因素分析

相關因素發生并發癥(n=19)無并發癥(n=78)t/χ2值P值性別5.0740.024 男1435 女543年齡0.2570.612 <60歲342 ≥60歲1636BMI12.825<0.001 >251630 ≤25348術前合并癥9.180.002 無654 有1324術前臨床分期1.7260.422 Ⅰ28 Ⅱ821 Ⅲ949腫瘤大小5.1770.023 >5 cm1127 ≤5 cm851腫瘤位置11.3980.001 腹膜返折上346 腹膜返折下1632手術方式0.0140.915 一期吻合1558 一期吻合+預防性造瘺420手術時間(min)153.8±15.8147.9±14.71.5460.125術中失血量(mL)52.1±19.349.8±20.40.4450.657術者經驗14.5830.001 ≤40 例1014 41～100 例723 >100 例241

2.4 腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥發生危險因素的多因素分析結果 對單因素分析結果中與腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥發生有關的危險因素進一步行logistic回歸分析，結果顯示，性別、術前合并癥、腫瘤位置、術者經驗是術后并發癥發生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥發生多因素分析

指標回歸系數標準誤Wald值P值OR值相對危險度性別2.9711.3894.5720.03219.5051.281～296.940BMI-1.9541.3142.2130.1370.1420.011～1.860術前合并癥-2.6861.3334.0590.0440.0680.005～0.929腫瘤位置-3.3101.1138.8530.0030.0370.004～0.323腫瘤大小0.2740.9880.0770.7811.3160.190～9.124術者經驗-1.4200.7203.8890.0490.2420.059～0.991

2.5 術后患者恢復情況 并發癥組與無并發癥組術后首次進食時間差異無統計學意義(P<0.05)，但并發癥組術后肛門排氣時間、住院時間及住院費用均高于無并發癥組(P>0.05)，見表3。

組別首次進食時間(d)肛門排氣時間(d)住院時間(d)住院費用(萬元)并發癥組2.9±1.33.2±1.415.8±2.67.5±0.6無并發癥組2.8±1.22.1±0.810.5±1.35.3±0.5t值0.3214.55712.7216.52P值0.749<0.001<0.001<0.001

3 討 論

外科手術仍是目前直腸癌的首選治療方式，以往主要采用開腹手術。近年，隨著微創技術的迅猛發展，腹腔鏡技術已廣泛用于直腸癌的治療。與開腹手術相比，腹腔鏡技術不僅在盆底解剖、微創美觀等方面具有明顯優勢，而且在安全性、近遠期療效等方面與常規開腹手術相當[2-3]。然而，如何進一步降低腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥發生率仍是目前外科醫生所關心的問題，對其危險因素進行分析，對預防及治療并發癥具有重要的臨床意義。

3.1 直腸癌術后并發癥 與開腹手術一樣，吻合口漏、出血、腸梗阻、尿潴留、肺部感染仍是腹腔鏡直腸癌手術的主要并發癥。報道顯示，腹腔鏡直腸癌手術并發癥為12%～23.5%[5-7]。本研究中并發癥發生率為19.6%(19/97)，主要為吻合口漏、尿潴留、腸梗阻、出血、切口感染等，并發癥發生率與以往報道相似。其中吻合口漏是最嚴重的并發癥之一，也是導致患者術后死亡的重要原因之一。國內外多項研究報道[8-10]，腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口漏發生率為2.0%～14.0%，本研究中吻合口漏發生率為4.1%(4/97)。其發生原因目前多認為與腫瘤位置、吻合口張力過高、血供障礙、肥胖、吻合器使用、局部感染等多種因素有關。

3.2 影響并發癥發生的相關因素分析 目前，關于腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥發生的相關危險因素文獻報道不一。國外學者報道，性別、高齡、肥胖、術前營養狀況、外科醫生手術經驗、手術時間及術前合并癥是其主要影響因素[11]。國內學者研究發現，性別、BMI、術前合并癥、術前貧血、腫瘤位置及術者經驗是影響并發癥發生的獨立危險因素[12]。本研究結果顯示，腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的相關危險因素為性別、BMI、術前合并癥、腫瘤位置與大小、術者經驗；而性別、術前合并癥、腫瘤位置及術者經驗是術后并發癥發生的獨立危險因素。結合以上危險因素，我們認為腹腔鏡直腸癌手術并發癥的發生與以下原因有關：(1)男性骨盆窄、腫瘤位置低、肥胖等因素導致手術視野差，增加了手術難度；(2)患者存在合并癥時對手術的耐受程度有所降低，術后容易出現相關并發癥；(3)術者經驗不足，對腹腔鏡技術熟練程度不夠，局部解剖不清，容易損傷腹腔組織器官。

以往研究認為肥胖患者術后容易發生并發癥，為獨立危險因素。Akiyoshi等發現，BMI≥25 kg/m2時，手術時間、術中出血量及吻合口漏發生率顯著增加[13]。本研究單因素分析結果顯示，BMI、腫瘤大小與腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的發生密切相關，但多因素logistic回歸分析顯示，BMI、腫瘤大小并不是影響腹腔鏡直腸癌術后并發癥發生的獨立危險因素，但考慮本研究的樣本量不多，因此BMI、腫瘤大小與腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥發生的相關性仍需進一步深入探討。

3.3 并發癥預防及處理措施 腔鏡手術存在學習曲線，結合我院術中并發癥的發生情況，可以看出術中并發癥的發生與患者性別、BMI、術前合并癥、腫瘤情況及術者經驗密切相關。為解決以上問題，首先應熟練掌握解剖結構，否則在施行直腸癌全直腸系膜切除時容易走錯層次引起不必要的副損傷，本研究中發生1例輸尿管損傷，與早期術者對解剖結構不清密切相關，如果出現損傷不要急躁，應冷靜處理。其次，術者應熟練掌握吻合技術，本研究發生吻合口漏4例、吻合口出血2例。分析原因主要與使用切割閉合器、吻合器不當有關，導致吻合口局部血運不好、腸腔內壓力大。因此，要求術者應正確使用切割閉合器、吻合器，吻合時做到腸管血運良好、吻合無張力、無扭轉等。術中放置肛管，以降低腸腔內壓力或術后3 d常規擴肛。最后，提高手術技巧，減少并發癥的發生。本組發生尿潴留2例、腸梗阻2例，可能與盆底神經受損有關，術中操作應輕柔，最大限度地減少對腸管、神經及血管的損傷與刺激。

總之，腹腔鏡手術并發癥的發生與多種因素有關，對于基層醫院，在預防與處理并發癥時應注意結合術者團隊、發生因素、患者情況進行方案制定，不斷提高手術操作技巧，重視關鍵步驟的解剖及操作程序，提高應對意外的能力，以降低并發癥發生率。