疼痛管理對腹腔鏡結腸癌根治術后早期康復的影響

李 煒，方 芳，周 婷

(上海市第一人民醫院，上海，200080 )

術后早期下床活動是加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)中的一項重要措施，已成為研究者的共識。研究報道，護理人員在術后活動時間、形式及活動量等方面作出了嘗試，效果較好[1-3]。研究表明，影響術后早期下床活動的主要因素是切口疼痛，疼痛會引起機體各系統發生相應改變，影響切口愈合及術后恢復[4]。因此術后鎮痛也是ERAS的核心內容之一，與術后早期下床活動相輔相成、互相影響。同時疼痛管理質量作為衡量醫療質量的標準之一，越來越受到各醫療機構的重視。我國疼痛醫學起步較晚，疼痛治療管理及質量評審標準最早應用于癌痛病房[5]。對于術后疼痛管理的應用仍處于摸索階段。美國疼痛協會(American Pain Society，APS)建立了APS評價體系，并推廣應用至術后疼痛管理中[6-7]。本研究旨在通過加強對腹腔鏡結腸手術后患者的疼痛管理，探討分析術后疼痛管理對ERAS環節中患者術后早期下床活動的影響，以及能否促進ERAS的進程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年4月至2019年3月上海市第一人民醫院胃腸外科行腹腔鏡結腸癌根治術的患者作為研究對象。納入標準：(1)術前均行腸鏡檢查，病理活檢為結腸惡性腫瘤；(2)患者意識清晰，能正常溝通，有較好的語言表達能力；(3)術前一般情況好，無嚴重合并癥，可耐受手術；(4)術后可使用經靜脈途徑患者自控鎮痛(patient controlled analgesia，PCA)療法及藥物鎮痛。排除標準：(1)有意識障礙或伴有精神障礙、語言溝通障礙；(2)急診手術或有腹部手術史，存在腹腔粘連可能；(3)腹腔鏡手術中轉開腹；(4)有嚴重的身體殘疾影響正常活動與行走。按上述納入標準篩選出符合條件的112例患者，按隨機數字表法將其分為干預組(n=58)與對照組(n=54)，干預組術后進行疼痛評估，并根據評估情況進行有效干預；對照組按腹腔鏡結腸癌根治術后常規進行治療與護理，不予以疼痛干預，患者主訴疼痛加劇時可予以藥物止痛。

1.2 方法

1.2.1 疼痛管理小組 在兩名胃腸外科主任醫師及麻醉醫師督導下由胃腸外科責任護士進行疼痛評估，需掌握術后疼痛知識，熟悉常用鎮痛方法、藥物的選擇與使用，以及相關并發癥的診斷與處理，善于溝通，能及時了解患者的心理與病情變化，掌握疼痛評估方法；患者發生術后疼痛時，予以止痛藥物。

1.2.2 干預方法 (1)干預組：①術前：評估患者一般情況、生命體征、既往疾病史、常規檢查情況等，并對預納入的干預組進行一般資料收集，向患者說明術后可能發生的切口疼痛及如何進行疼痛評估、PCA的使用、鎮痛藥物的使用及早期下床活動方法、必要性與重要性。通過分發資料、觀看視頻、情景模擬、現場演示、患者間交流等方法加深患者與家屬的理解，并獲得直觀感受，同時了解患者與家屬的心理反應，針對性地進行心理疏解，避免術后患者因焦慮或恐懼等情緒影響早期下床活動。②術后：立即進行疼痛評估，采用Wong-Baker face面部表情評分法，在標尺上標注從無痛笑臉、微痛、有些痛、很痛、疼痛劇烈到疼痛難忍哭臉的臉譜分別對應“0、2、4、6、8、10”，再結合數字評分法，即0為無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～10重度疼痛[8-10]進行測評，每6 h一次。如疼痛評分≥4分，可按壓鎮痛泵增加小劑量鎮痛藥物輸入或將情況反饋給麻醉醫師調整鎮痛泵藥物輸注參數，未使用鎮痛泵的患者可根據疼痛評分予以地佐辛5～10 mg肌注，30 min后再次評估。③下床活動：術后患者即

予以半臥位，無嘔吐、眩暈等麻醉反應時協助患者每2 h床上翻身，并活動四肢關節。每4 h評估一次(除去夜間睡眠時間)，當達到下床活動標準后囑患者開始下床活動。下床活動標準：患者神志清，能正常交流；無麻醉反應；生命體征平穩；切口無滲血，引流管內無大量血性引流液引出；肌力評估達3級；疼痛評分<4分。術后早期下床活動方法：先將床揺高≥60度，坐位保持10 min，如無不適可讓患者移至床邊或椅子上，兩腿下垂坐保持5 min，期間觀察患者神志、面色、生命體征等，并再次評估患者疼痛變化，如果患者主訴疼痛加劇≥4分時，責任護士可增加PCA的按壓頻率，也可根據醫囑應用鎮痛藥，以達到鎮痛效果。并在30 min內再次進行疼痛評估，同時觀察患者心率、呼吸、血壓、神志的變化情況，警惕出現鎮痛藥物副作用。再次疼痛評估<4分，患者生命體征平穩，可協助患者床邊站立1～3 min。無不適，可由醫護協助床邊行走，以下床活動5 min為標準完成術后首次下床活動，活動完成后再次進行疼痛評估。(2)對照組：術前評估患者一般情況、生命體征、既往疾病史、常規檢查情況等，術前進行常規圍手術期護理與宣教，不予以特別的術后鎮痛及早期下床活動的告知與宣教。術后即刻進行疼痛評估。不予以疼痛干預，如無主訴疼痛，可于術后24 h再次評估，如患者主訴疼痛加劇，可根據醫囑應用鎮痛藥物，在以患者意愿為主的基礎上鼓勵早期下床活動。

1.3 評價指標 收集兩組患者術后首次下床活動時間、活動時長、首次下床活動前后疼痛評分、首次排氣時間及住院時間，并讓患者對術后疼痛控制的滿意度(從“0”分非常不滿意到“10”分非常滿意)進行打分，進行兩組對比。

2 結 果

兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。干預組術后24 h內下床活動例數、下床活動前后疼痛評分、對術后疼痛控制滿意度均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。干預組術后首次下床時間、首次排氣時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組首次下床活動時長差異無統計學意義(P>0.05)。干預組住院時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別年齡(歲)性別(n)男女手術時間(min)術中出血量(mL)干預組70.24±10.414117148.00±48.46152.00±52.76對照組69.86±11.283816152.00±47.52143.00±48.28t/χ2值0.1240.3460.6741.027P值0.7420.6840.3780.247

組別首次下床時間(h)首次下床活動時長(min)首次排氣時間(h)住院時間(d)干預組22.17±4.554.20±3.7271.74±6.7410.64±1.74對照組29.43±6.743.75±1.4682.35±7.7411.77±2.13t/χ2值4.5611.4876.7322.467P值0.0010.7260.0140.012

3 討 論

3.1 疼痛管理及早期下床活動在ERAS中的應用 ERAS的概念是丹麥Henrik Kehlet教授于1997年提出的，核心內容是以多學科協調合作為基礎，以循證為原則，采取一系列改良、優化及組合的圍手術期處理措施，以減少圍手術期心理、生理創傷應激反應與并發癥，加速患者術后康復[11-12]。ERAS逐漸應用于外科各領域，其獲益體現在：(1)提高治療效果；(2)減少術后并發癥；(3)加速患者康復；(4)縮短住院時間；(5)降低醫療費用；(6)減輕社會及家庭負擔。2015年我國舉辦了第一屆加速康復外科學術年會，大會上發布了我國第一個加速康復外科專家共識，即《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識》(2015版)[13]。共識中提出術后鎮痛是ERAS的核心內容。充分的術后鎮痛可減輕應激，利于患者康復，同時很好地進行術后止痛也是促進患者早期活動的重要保障[14]。以往對于術后疼痛認識及使用鎮痛不利于康復的誤解要予以扭轉。同時早期下床活動也是ERAS的一項重要內容，很好地進行術后鎮痛是促進患者早期活動的重要保證，兩者相輔相成，共同促進結直腸癌患者術后早期康復。

3.2 術后鎮痛對早期下床活動的影響 研究表明，術后疼痛認知不足及術后疼痛管理不規范成為制約術后早期下床活動的重要原因[14-15]。因此做好術后疼痛管理，促進結直腸癌患者術后早期下床活動，可預防術后并發癥的發生，從而達到加速患者術后康復的目的。

本研究通過對干預組患者進行術前疼痛知識健康宣教、疼痛評估指導，心理疏導護理；術中、術后實施有效鎮痛，責任制護士進行動態的疼痛評估，了解鎮痛效果，及時進行鎮痛方法及劑量的調整，觀察不良反應，進行對癥處理，并對患者及家屬做好術后疼痛及早期活動健康宣教，制定個體化的活動方案等一系列的術后疼痛管理方案的實施，達到術后早期下床活動的目的，促進患者術后早期康復。結果顯示，干預組術后疼痛評分低于對照組，疼痛控制滿意度高于對照組。干預組在早期下床活動時間及首次排氣時間方面均取得良好結果，并明顯縮短了住院時間，可推廣應用于臨床。

在下床活動量化統計中，兩組首次下床活動時長差異無統計學意義。關于腹部手術后早期下床活動的研究顯示，術后疲勞、術前身體狀態、直立不耐受、導管限制、心理因素等均會影響術后活動量[16-17]。臨床上患者實際下床活動時間與2015版加速康復外科專家共識中提出的目標術后第1天下床活動1～2 h[13]還是有較大差距的。疼痛管理護士在評估患者各項狀態后制定合理的活動計劃，可每日多次進行，逐漸延長活動時間，并予以適當的輔助與鼓勵，促進患者完成活動目標，使ERAS能更有效地推行，加快患者術后康復進程。

3.3 ERAS中團隊模式與護士角色的改變 不論術后鎮痛管理還是早期下床活動都是為了達成患者術后早期康復、快速康復。ERAS是涉及外科、護理、麻醉等多學科協作團隊模式制定規范化ERAS方案、流程及實施細則，以助其臨床實施、質量控制與持續改進。其中1名接受規范化培訓，具有專科知識、溝通能力、協作能力、健康教育能力的專科護士對推進ERAS有效實施、促進團隊間人員溝通、加強病患協作均具有積極作用，這也是ERAS實施中最堅實的力量[18-19]。

圍手術期實施疼痛管理能促進患者術后早期下床活動，從而推進ERAS在臨床中的應用。作為ERAS的核心內容，術后鎮痛與早期下床活動效果也是相輔相成的。ERAS作為未來外科的發展方向，在患者加速術后康復的同時，獲得社會與經濟效益，因此作為外科護士應學習掌握并推廣應用ERAS理念，以推動ERAS多學科團隊的建設與發展。