不同吻合器在腹腔鏡遠端胃癌根治術Roux-en-Y式吻合中的安全性及衛生經濟學對比

宮之奇，李澤群，薛偉杰，周 昊，沈 帥，陳 鵬，薛清凱，金鑫亮，牛兆建

(青島大學附屬醫院胃腸外科，山東 青島，266000)

胃癌是消化道常見惡性腫瘤，2018年全球癌癥統計報告顯示，在全球范圍內，其發病率與死亡率分別位于第5位與第3位[1]。在我國，胃癌發病率與死亡率也均居高位[2]，目前以手術為核心的綜合治療是其主要治療模式[3]。近年吻合器在臨床中的廣泛應用，機械性吻合技術用于消化道重建日趨成熟完善，推動了胃癌腹腔鏡手術的發展[4]。隨著大量臨床研究的開展,與傳統開腹手術相比,腹腔鏡胃癌手術同樣是安全、可行的，且微創優勢顯著，得到外科醫師的廣泛認可[5-6]。近期我國多中心、大樣本、前瞻性的隨機臨床對照研究[7]也表明，局部進展期胃癌接受腹腔鏡下遠端胃切除術的3年無病生存率不劣于開腹遠端胃切除術，3年總生存率、累計復發率差異也無統計學意義。但目前關于不同類型吻合器在遠端胃癌根治術Roux-en-Y吻合中應用對比的相關報道較少。本研究回顧性分析在青島大學附屬醫院胃腸外科市南病區接受腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術Roux-en-Y吻合的病例，以探索直線切割吻合器與圓型吻合器應用于消化道重建的安全性及衛生經濟學的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索青島大學附屬醫院數據庫，收集2017年8月至2019年2月在胃腸外科市南病區接受腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術患者的臨床資料。納入標準：(1)18～80歲；(2)術前診斷為胃竇或胃體中下部癌；(3)接受腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術，采用Roux-en-Y式吻合；(4)無胃腸道手術史及術前化療史；(5)肝、腎功能基本正常，美國麻醉醫師協會(ASA)身體狀態評分Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:(1)接受急診手術；(2)危重癥患者；(3)影像學檢查提示遠處轉移、腫瘤侵犯鄰近器官；(4)腹腔鏡手術中轉開腹；(5)術后行腹腔熱灌注治療。共入組192例患者，根據術中胃腸吻合口消化道重建時使用的吻合器類型分為直線切割吻合器組(A組，n=40，20.8%)與圓形吻合器組(B組，n=152，79.2%)。本研究采用回顧性隊列研究。兩組患者年齡、性別、體質指數、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、腫瘤大小、Lauren分型、pTNM分期及腫瘤病理類型差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

組別年齡(歲)性別(n)男女貧血程度(n)正常(男≥120 g/L,女≥110 g/L)輕度貧血(>90 g/L)中度貧血(60～90 g/L)重度貧血(30～59 g/L)A組59.58±9.55301030640B組59.88±8.921193312610151統計值-0.1860.1973.201P值0.8520.6570.362

續表1

組別BMI(kg/m2)低白蛋白血癥(n)腫瘤長徑(cm)腫瘤短徑(cm)pT分期(n)T1T2T3T4apN分期(n)N0N1N2N3A組23.7(16.4～30)74.0(0.5～14)2.75(0.5～10)97204148711B組24.0(17.9～41.4)133.5(0.5～11)2.95(0.5～10)542368778271631統計值2457.5002.7173133.0003078.0003.5513.863P值0.0620.0990.7660.9030.3140.277

續表1

組別pTNM分期(n)ⅠⅡⅢLauren分型(n)腸型彌漫性混合型不詳病理分型(n)低分化中分化高分化印戒或黏液A組11131612121151711012B組693944404743227732538統計值4.2190.2622.638P值0.1210.9670.451

1.2 手術方法 麻醉成功后患者取分腿仰臥位，臍下1 cm處做10 mm弧形切口，穿刺氣腹針緩慢建立氣腹，壓力維持在13 mmHg，穿刺10 mm Trocar建立觀察孔，置入30°腹腔鏡探查，確定腫瘤位置，決定行腹腔鏡輔助遠端胃大部切除術及D2淋巴結清掃。分別于左、右鎖骨中線肋緣下約3 cm處穿刺5 mm Trocar作為操作孔。兩側操作孔向下延伸5～10 cm，穿刺10 mm Trocar為輔助孔。腹腔鏡下分離胃結腸韌帶，向左至結腸脾曲，于胰腺表面游離解剖胃網膜左血管，離斷后清掃4sb組淋巴結，繼續向上方游離胃大彎側，保留胃短血管。向右分離胃結腸韌帶至結腸肝曲，顯露胰腺下緣，分離切除胰腺被膜，沿融合間隙向右側游離，暴露胰頭，分離切斷胃網膜右靜脈，清掃6v組淋巴結，沿胰腺表面解剖，離斷胃網膜右動脈及幽門下動脈，清掃第6a、6i組淋巴結。距幽門下2 cm處用直線切割吻合器離斷十二指腸球部(圖1)，游離顯露肝總動脈，于胃右動脈根部結扎切斷，清掃12a及5組淋巴結，結扎切斷胃右血管，顯露胰腺上緣，游離解剖胃左、脾動脈，清掃7、8a、9、11p組淋巴結，離斷冠狀靜脈及胃左動脈，分離肝胃韌帶，游離胃小彎側，繼續向上游離至賁門右，清掃1、3組淋巴結。在腹腔鏡下完成規范的胃游離[8]與淋巴結清掃[9]后，于上腹正中做5～10 cm輔助切口，保護切口，將胃提至體外，距腫瘤5 cm以上采用直線閉合器離斷胃(圖2)。消化道重建均采用Roux-en-Y式吻合方式。距Treitz韌帶約15 cm處使用直線切割吻合器橫斷空腸(圖3)，上提遠端空腸，在結腸前與殘胃后壁偏大彎側采用直線切割吻合器或圓形吻合器行殘胃空腸吻合。A組使用60 mm直線切割吻合器在殘胃大彎側偏后壁與遠端空腸行逆腸蠕動方向的側側吻合(圖4)，再使用60 mm直線切割吻合器關閉殘胃空腸共同開口(圖5)；B組使用圓形吻合器在殘胃后壁近大彎側與遠端空腸行殘胃空腸側側吻合(圖6)，使用直線切割吻合器關閉空腸殘端。距殘胃空腸吻合口50 cm處采用45 mm直線切割吻合器行輸入襻、輸出襻空腸側側吻合(圖7)，最后關閉空腸共同開口(圖8)。消化道重建完畢(圖9)。用溫生理鹽水沖洗腹腔，常規于胃空腸吻合口下放置乳膠引流管1根。逐層關腹，結束手術。

圖1 直線吻合器離斷十二指腸球部 圖2 直線吻合器離斷胃 圖3 直線吻合器橫斷空腸

圖4 直線吻合器行殘胃空腸吻合 圖5 直線吻合器關閉殘胃空腸共 圖6 圓形吻合器行殘胃空腸吻合同開口

圖7 直線吻合器行輸入襻、輸出襻 圖8 直線吻合器關閉空腸共同開口 圖9 消化道重建完畢空腸吻合

1.3 觀察指標 收集并分析患者術中情況(手術時間、術中出血量)、術后消化道功能恢復情況(首次排氣時間、首次進流食時間)、拔除引流管時間、術后住院時間、術后近期(30 d內)Ⅱ級以上并發癥、淋巴結清掃數量、陽性淋巴結數量、術后病理分期[根據第8版美國癌癥聯合會(AJCC胃癌分期)[10]進行分期]。手術時間及術中出血量按照手術記錄、麻醉單記錄內容統計。術后近期(30 d內)并發癥采用Clavien-Dindo并發癥分級法[11]判定為Ⅱ級及以上并發癥者視為主要觀察指標，即術后30 d內需要接受全腸外營養、手術、內鏡或放射介入治療等干預治療甚至威脅生命的并發癥。

2 結 果

2.1 兩組患者術中情況的比較 A組與B組在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、陽性淋巴結數量方面差異均無統計學意義。見表2。

2.2 兩組患者術后恢復情況的比較 A組術后首次排氣時間、首次進流食時間、拔除引流管時間均短于B組，差異有統計學意義。兩組術后住院時間、手術耗材費用、住院費用差異均無統計學意義。見表3。

2.3 兩組術后并發癥情況的比較 A組與B組術后Ⅱ級以上并發癥發生率分別為7.5%與7.9%，差異無統計學意義(P=0.934)。其中A組出現腹腔出血1例(2.5%)，接受二次手術治療，痊愈出院；B組出現十二指腸殘端瘺及腹腔感染各1例(0.66%)，均經保守治療痊愈。吻合口相關并發癥是指吻合口漏、吻合口出血。A組出現吻合口漏2例(5%)，其中1例采取保守治療，1例接受二次手術治療，均痊愈出院。B組術后出現吻合口漏、吻合口出血各1例(0.66%)，均經保守治療痊愈，差異無統計學意義(P=0.147)。A組術后尚無胃排空障礙發生，B組出現胃排空障礙8例(5.3%)，其中1例行全腸外營養治療，7例接受X線透視下鼻空腸營養管置入術治療，患者均痊愈出院，差異無統計學意義(P=0.138)。無其他嚴重并發癥發生。見表4。

組別手術時間(min)術中出血量(mL)淋巴結清掃總數(n)陽性淋巴結數量(n)首次排氣時間(d)首次進流食時間(d)A組249.28±65.7259.75±38.39730.68±11.745.28±7.2683.46±0.7674.32±1.029B組255.03±62.6763.29±67.79232.43±12.613.74±7.0013.98±1.1904.91±0.996統計值-0.512-0.317-0.7931.221-2.515-3.145P值0.6090.7520.4290.2230.0130.020

表3 兩組患者術后恢復情況及衛生經濟學的比較

組別拔除引流管時間(d)術后住院時間(d)住院總費用(元)手術耗材費用(元)A組6.00±0.8827.57±2.35270 759(48 322～367 593)30 758(15 672～57 952)B組6.56±1.7647.81±2.06770 851(50 207～15 776)32 749(21 992～64 848)統計值-2.714-0.6092842.0002461.000P值0.0080.5430.5270.064

表4 兩組患者術后30 d內并發癥的比較[n(%)]

組別Ⅱ級以上并發癥吻合口相關并發癥(漏、出血)胃排空障礙A組3(7.5)2(5.0)0B組12(7.9)2(1.3)8(5.3)χ2值0.0072.1072.197P值0.9340.1470.138

3 討 論

胃癌的主要治療模式是以外科手術為核心的綜合治療。手術操作主要包括三方面：完整切除腫瘤病灶、規范的淋巴結清掃及合理的消化道重建[12]。胃癌根治術后的消化道重建是手術成功的重要評價指標，在保證手術安全的前提下，不僅重視解剖學的重建，同時也應重視功能的重建。良好的消化道重建有益于患者術后消化功能的恢復，保證營養狀態，提高術后生活質量。結合臨床經驗及相關研究[4,13-14]，消化道重建手術中機械性吻合技術可顯著縮短手術時間，降低并發癥發生率，提高手術安全性，使患者獲益。

遠端胃癌根治術后消化道重建方式主要包括：Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y式。目前國內學者對直線或圓形吻合器在Billroth Ⅱ式重建中的應用已有相關研究，蔣雪峰等[15]報道，在遠端胃癌根治術中分別應用這兩種吻合器行Billroth Ⅱ式吻合具有相同的安全性與相似的療效。張楠等[16]報道，直線吻合器組術后胃腸道功能恢復更快，患者住院時間更短，更具優勢。但國內對直線或圓形吻合器在遠端胃術后Roux-en-Y式重建中應用對比的研究較少。Roux-en-Y式重建適于殘胃小、高風險患者及高侵襲手術，吻合口張力小,吻合口漏與狹窄的發生率低[17]，也能較好地預防膽汁與胰液反流[18-19]。同時，目前有臨床研究[20-22]與meta分析[23]結果均表明，遠端胃癌根治術后Roux-en-Y吻合的遠期效果較Billroth Ⅰ式與Ⅱ式吻合存在優勢，因此臨床應用也相當廣泛。本研究從手術安全性、術后消化道功能恢復及衛生經濟學角度探討直線或圓形吻合器在腹腔鏡遠端胃癌根治術Roux-en-Y式吻合中的差異。

本中心回顧性研究顯示，兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后近期(30 d內)Ⅱ度以上并發癥、吻合口相關并發癥及術后胃排空障礙方面的差異無統計學意義。提示兩種吻合方式具有相同的安全性、相似的近期手術療效，與有關研究結果[24]相當。消化道功能恢復方面，兩組差異有統計學意義。直線吻合器組首次排氣時間、首次進流食時間更短，均優于B組，在術后胃腸道功能恢復方面存在優勢。另有回顧性研究表示，采用直線吻合器行胃切除術后的消化道重建，患者胃腸道功能恢復時間為(3.7±3.2)d[25]，與本研究結果相當。衛生經濟學方面，兩組住院總費用、手術耗材費用差異無統計學意義。

此外，結合臨床體會，本文認為直線切割吻合器存在以下優勢：(1)術中消化道重建操作相對簡單，學習曲線短，易于標準化，圓形吻合器則需要分別置入釘砧頭及器身，手術操作比較復雜。(2)吻合口孔徑易于控制且相對較大，保證了吻合口長度，減少了吻合口的張力，本研究顯示直線吻合器組胃排空障礙發生率較低。另有研究認為，圓形吻合器會使吻合口狹窄發生率顯著升高[26-27]。(3)吻合口視野暴露更加清晰，易于發現與處理活動性出血點，提高了手術質量控制水平。此外，直線吻合器可通過Trocar孔進入腹腔內行鏡下吻合，釘倉較圓形吻合器更易于置入消化道，且不易受消化道管徑限制，易于腹腔鏡下操作，學習曲線短，促進了完全腹腔鏡技術的推廣。

本研究仍存在一些不足。首先，在觀察期內納入直線吻合器組患者較少。其次，研究中描述胃腸道功能恢復時間不足夠精確，計量單位為“天”而非“小時”，考慮主要原因為回顧性隊列研究，原始資料無法更加精確。此外，本研究重點為探討手術的安全性及衛生經濟學差異，未對患者術后疼痛情況、營養狀況及長期生活質量等方面的差異進行相關比較。未來，我們會對其相關長期臨床結局、預后結果做進一步研究。

綜上，本研究結果表明腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術Roux-en-Y式吻合中，使用直線切割吻合器或圓形吻合器行胃腸吻合均是安全、可行的。使用直線切割吻合器首次排氣時間、首次進流食時間更短，在術后胃腸道功能恢復方面存在優勢。