非離斷式Roux-en-Y吻合與Billroth Ⅱ式吻合在腹腔鏡遠端胃癌根治術中比較的meta分析

高 飛，韓 斌，婁彥昂，郭 帆

(鄭州大學第二附屬醫院普通外科，河南 鄭州，450014)

遠端胃癌根治術中傳統吻合方式有Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式與Roux-en-Y吻合術[1]。目前隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡技術在遠端胃癌根治術中得到了廣泛應用。而腹腔鏡技術采取哪種吻合方式一直存有爭議[2]。Billroth Ⅰ式吻合最符合解剖結構，創傷較小，但受到腫瘤大小、部位等因素的限制。Billroth Ⅱ式術后吻合口潰瘍、反流性胃炎等并發癥發生率較高。Roux-en-Y吻合術一直以來是傳統開腹手術的理想選擇，但有研究[3]指出，部分患者術后會出現Roux-en-Y綜合征，而且該吻合方式需要離斷空腸，鏡下操作相對復雜，因此限制了在腹腔鏡技術中的應用。目前，越來越多的學者[4-5]于腹腔鏡遠端胃癌根治術中應用非離斷式Roux-en-Y(uncut Roux-en-Y，U-RY)吻合術，本研究應用循證醫學的原理與方法，收集關于U-RY吻合術與Billroth Ⅱ式吻合兩相比較的研究進行meta分析，系統評價U-RY吻合術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 優先納入隨機對照試驗，其次納入臨床對照試驗、隊列研究。文種限中、英文。

1.1.2 研究對象 均經病理學檢查確診為遠端胃腺癌，術前腫瘤分期T1～3N1～3M0；納入患者均接受完全腹腔鏡或腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術，均以根治性手術治療為目的。患者種族、國籍不限。

1.1.3 干預措施 評估U-RY與Billroth Ⅱ式兩種消化道重建方式在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的近、遠期臨床療效。U-RY吻合的主要步驟：結腸前殘胃-空腸側側吻合，距屈氏韌帶20 cm處空腸與殘胃大彎側在結腸前行側側吻合，應用直線切割吻合器，手工或吻合器關閉共同開口，自此完成Billroth Ⅱ式吻合，見圖1。空腸-空腸側側吻合，距胃空腸吻合口10 cm處輸入襻與距此40 cm的輸出襻行空腸-空腸側側吻合，應用直線切割閉合器，手工或吻合器關閉共同開口，見圖2。阻斷輸入襻，距胃空腸吻合口3 cm處的輸入襻進行閉合，采用無刀片切割閉合器，見圖3。消化道重建后的吻合情況，見圖4；U-RY吻合術與Billroth Ⅱ式吻合術示意圖見圖5[4]。

圖1 結腸前殘胃-空腸側側吻合 圖2 空腸-空腸側側吻合

圖3 阻斷輸入襻 圖4 消化道重建后吻合情況

圖5U-RY吻合術與Billroth Ⅱ式吻合術示意圖

1.1.4 結局指標 納入的臨床研究應至少采用下列一項指標：近期指標包括手術時間、消化道重建時間、術中失血量、排氣時間、首次流質飲食時間、住院時間及胃排空障礙；遠期指標包括膽汁反流、反流性胃炎發生情況及術后營養狀況、閉合輸入襻再通情況等。

1.1.5 排除標準 (1)非比較離斷式Roux-en-Y與Billroth Ⅱ式吻合的研究；(2)術前接受過其他方式的抗腫瘤治療，如放化療等；(3)不符合結局觀察指標要求、數據不全、無法獲得必要數據或重復發表的研究。

1.2 文獻檢索策略 檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、中國生物醫學文獻數據庫、維普、中國知網、萬方等數據庫，收集國內外公開發表的關于腹腔鏡遠端胃癌根治術中比較U-RY與Billroth Ⅱ式兩種消化道重建方式術后臨床療效的研究，檢索時限為建庫至2019年11月。中文檢索詞為：腹腔鏡遠端胃癌根治術、U-RY、Billroth Ⅱ式。英文文獻檢索詞為：Gastric cancer；Distal gastrectomy；Uncut Roux-en-Y；Billroth Ⅱ anastomosis。

1.3 文獻篩選及納入研究的方法學質量評價 由2位研究員獨立按照納入與排除標準嚴格篩選文獻，提取資料、評價質量并交叉核對。如遇分歧，通過討論解決。采用改良的Jadad評分評價納入的隨機對照研究；采用非隨機研究偏倚風險評估方法(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對納入的非隨機對照研究進行質量評估。

1.4 統計學處理 采用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3軟件進行meta 分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)，連續性變量采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)或標準化均數值(standardized mean difference，SWD)，均以95%CI表示。采用χ2檢驗分析各研究間的統計學異質性，同質性好的研究(P≥0.1，I2≤50%)采用固定效應模型；若納入研究存在異質性(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 納入文獻的結果及一般特征 初檢共檢索到文獻381篇，按照納入與排除標準逐層篩選，最終納入9篇文獻[6-14]，見圖6。共納入900例患者，其中U-RY組439例，Billroth Ⅱ式461例(其中Billroth Ⅱ+Braun吻合92例)。每篇文獻中兩組患者年齡、BMI、腫瘤分期等基線資料差異無統計學意義。納入文獻的基本特征見表1。

圖6 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

納入研究年份研究類型分組性別年齡BMITNM分期結局指標NOS評分/改良的Jadad評分男/女Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/ⅣPark等[6]2014前瞻性隊列U-RY41?---①③⑥⑦⑧⑨⑩7B Ⅱ76?---Yang等[7]2017RCTU-RY60/1958.0±11.4-3/31/45/0③⑦⑧⑨⑩4B Ⅱ54/2561.8±11.4-2/27/50/0陳友雷等[8]2017RNTU-RY17/1561.1±5.920.1±1.8-①②③④⑤⑥⑦⑧7B Ⅱ14/1259.6±6.321.4±1.5-高大爽等[9]2018RNTU-RY17/960.61±11.1421.58±1.860/5/14/7②③④⑤⑥⑦⑨7B Ⅱ+ Braun21/1359.72±10.7921.35±1.930/7/18/9 王胤奎等[10]2018前瞻性隊列U-RY52/29-3/49/26/3#44/20/17/0③④⑤⑥8B Ⅱ+ Braun46/12-3/39/14/2#29/13/16/0熊建波等[11]2018RNTU-RY13/1958.7±12.221.5±3.54/9/19/0③④⑤⑥⑦⑨7B Ⅱ17/1258.2±10.620.6±1.94/9/16/0臧義豐[12]2018回顧性隊列U-RY34/2664.5±8.123.6±3.4-②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩7B Ⅱ25/1563.1±6.722.8±4.6-周俊峰等[13]2018回顧性隊列U-RY22/1461±523±336/0/0/0③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩8B Ⅱ24/1561±822±435/0/0/0費挺等[14]2019RNTU-RY38/1460.0±10.922.4±3.224/8/19/1②③④⑤⑥⑧8B Ⅱ50/3064.1±10.422.7±3.220/17/43/0

*該研究無男女例數具體信息；RNT=retrospective nonrandomized trial，RCT=randomized controlled trial；#:BMI劃分為四個等級<18.5(消瘦)/18.5～25(正常)/25～30(超重)/≥30(肥胖)；①手術時間；②消化道重建時間；③術中失血量；④排氣時間；⑤首次流質飲食時間；⑥住院時間；⑦胃排空障礙；⑧膽汁反流；⑨反流性胃炎；⑩術后營養狀況；閉合輸入襻再通情況

2.2 meta分析結果

2.2.1 手術時間 7項研究[6-11,14]報道了手術時間。統計分析發現，各研究間具有較大異質性(P=0.0003，I2=78%)，采用隨機效應模型。結果顯示，U-RY組與B-Ⅱ組手術時間差異無統計學意義(WMD=8.40，95%CI-2.63～19.43，P=0.14)。見圖7。王胤奎等[10]的研究評價指標不同，因此未進行合并，該研究以中位手術時間評估發現，兩組手術時間差異無統計學意義。

2.2.2 消化道重建時間 5項研究[8,9,12-14]報道了消化道重建時間。統計分析發現，各研究間具有較大異質性(P=0.0004，I2=80%)，采用隨機效應模型。結果顯示，U-RY組與B-Ⅱ組消化道重建時間差異無統計學意義(WMD=1.78，95%CI-1.48～5.04，P=0.28)。見圖8。

圖7 U-RY組與B-Ⅱ組手術時間比較的森林圖

圖8 U-RY組與B-Ⅱ組消化道重建時間比較的森林圖

2.2.3 術中失血量 所有研究[6-14]均報道了術中失血量。統計分析發現，各研究間具有異質性(P=0.01，I2=62%)，采用隨機效應模型。結果顯示，U-RY組與B-Ⅱ組差異無統計學意義(WMD=0.63，95%CI-6.98～8.23，P=0.87)。見圖9。王胤奎等[10]的研究評價指標不同，因此未進行合并，該研究以中位失血量評估發現，兩組相比差異無統計學意義。

圖9 U-RY組與B-Ⅱ組術中失血量比較的森林圖

2.2.4 術后排氣時間 7項研究[8-14]報道了術后排氣時間。其中王胤奎等[10]的研究采用中位數統計分析，因此未進行合并，另6項研究[8,9,11-14]合并統計分析發現，各研究間同質性較好(P=0.19，I2=32%)，采用固定效應模型。結果顯示，U-RY組術后排氣時間較早，差異有統計學意義(WMD=-0.29，95%CI-0.44～-0.13，P=0.0002)。見圖10。

圖10 U-RY組與B-Ⅱ組術后排氣時間比較的森林圖

2.2.5 首次流質飲食時間 7項研究[8-14]報道了術后首次流質飲食時間。其中王胤奎等[10]的研究采用中位數統計分析，因此未進行合并，另6項研究[8-9,11-14]合并統計分析發現，各研究間具有異質性(P=0.02，I2=63%)，采用隨機效應模型。結果顯示，U-RY組術后首次流質飲食時間較早，差異有統計學意義(WMD=-0.41，95%CI-0.66～-0.15，P=0.002)。見圖11。王胤奎的研究以中位首次流質飲食時間評估發現，U-RY組術后首次流質飲食時間較早，差異有統計學意義(P=0.017)。

圖11 U-RY組與B-Ⅱ組首次流質飲食時間比較的森林圖

2.2.6 住院時間 8項研究[6,8-14]報道了住院時間。其中王胤奎等[10]的研究以中位住院時間評估發現，U-RY組住院時間較短，差異有統計學意義(P=0.003)。另7項研究[6,8-9,11-14]合并統計分析發現，各研究間同質性較好(P=0.15，I2=36%)，采用固定效應模型。結果顯示，U-RY組住院時間較短，差異有統計學意義(WMD=-0.85，95%CI-1.23～-0.47，P<0.00001)。見圖12。

2.2.7 胃排空障礙 7項研究[6-9,11-13]報道了術后胃排空障礙情況。統計分析發現，各研究間無異質性(P=0.57，I2=0)，采用固定效應模型。結果顯示，兩組胃排空障礙情況發生率差異有統計學意義(OR=0.41，95%CI0.19～0.88，P=0.02)，U-RY組胃排空障礙發生率較低。見圖13。

圖13 U-RY組與B-Ⅱ組胃排空障礙發生率比較的森林圖

2.2.8 膽汁反流 6項研究[6-8,12-14]報道了兩組術后存在膽汁反流的情況。統計分析發現，各研究間具有異質性(P=0.04，I2=58%)，采用隨機效應模型。結果顯示，兩組膽汁反流發生率差異有統計學意義(OR=0.06，95%CI0.02～0.19，P<0.00001)，U-RY組膽汁反流情況明顯較少。見圖14。

圖14 U-RY組與B-Ⅱ組膽汁反流發生率比較的森林圖

2.2.9 反流性胃炎 6項研究[6-7,9,11-13]報道了兩組術后存在反流性胃炎的情況。統計分析發現，各研究間具有異質性(P=0.04，I2=58%)，采用隨機效應模型。結果顯示U-RY組反流性胃炎發生率低于B-Ⅱ組，差異有統計學意義(OR=0.14，95%CI0.05～0.42，P=0.0003)，見圖15。

圖15 U-RY組與B-Ⅱ組反流性胃炎發生率比較的森林圖

2.2.10 術后遠期營養狀況 4項研究[6-7,12-13]描述了術后遠期營養狀況，其中3項[7,12-13]報道了術后1年體質量改變的情況。統計分析發現，各研究間具有異質性(P<0.00001，I2=98%)，采用隨機效應模型。結果顯示，兩組術后遠期體質量改變情況差異無統計學意義(WMD=-0.70，95%CI-2.17～0.77，P=0.35)，見圖16。另有2項研究[6,13]報道了術后隨訪1年血紅蛋白及血清白蛋白水平，發現兩組差異均無統計學意義。

2.2.11 閉合輸入襻再通情況 4項研究[6-7,9,13]報道了術后隨訪閉合輸入襻再通的情況，高大爽等[9]的研究隨訪了6個月，未發現U-RY組輸入襻再通。Yang等[7]、Park等[6]的研究均隨訪了1年，其中Yang等[7]發現9例患者出現閉合輸入襻再通，發生率為11.39%；周俊峰等[13]的研究術后進行了2年隨訪，未發現輸入襻再通。

圖16 U-RY組與B-Ⅱ組術后遠期體質量改變情況比較的森林圖

3 討 論

自腹腔鏡遠端胃癌根治術開展以來，采取何種消化道重建方式可得到最佳的治療效果仍未達成共識[15]。選擇一種既可減少并發癥、提高術后生活質量，又可在腹腔鏡下容易施行的消化道重建方式一直是普通外科醫生研究的重點[16]。2005年Uyama等[17]首次報道將U-RY吻合術應用于腹腔鏡胃癌根治術；此后越來越多的臨床醫生開始關注這一消化道重建方式。從理論上講，與經典Billroth Ⅱ吻合術、傳統Roux-en-Y吻合術相比，U-RY吻合術對近端空腸輸入襻進行了閉合但不離斷，既避免了十二指腸內容物反流入殘胃，又保證了小腸結構上的完整性，保護了小腸電生理的穩定性，可有效減少反流性胃炎、Roux滯留綜合征的發生，是腹腔鏡遠端胃癌根治術最理想的消化道重建方法。也有研究[7,18]報道，該吻合術后可能發生輸入襻腸管的再通，但這并不影響U-RY吻合術在手術中的應用。目前，關于U-RY吻合方式的臨床研究[4,19]也在不斷開展。一項納入891例患者的meta分析研究[20]發現，與傳統Roux-en-Y吻合術相比，U-RY吻合具有較低的反流性胃炎、Roux滯留綜合征發生率，差異有統計學意義。本研究將U-RY吻合術與Billroth Ⅱ吻合術進行對比，探討兩種吻合方式在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的療效及安全性方面的優勢，為選擇合理的消化道重建方式提供循證醫學證據。

本meta分析結果顯示，兩種吻合方式的手術時間、術中消化道重建時間及術中出血量差異無統計學意義。從手術方法上講，U-RY吻合術是由Billroth Ⅱ式+Braun吻合發展而來，并未增加較多的手術步驟。有學者指出[18]，在全腹腔鏡遠端胃癌根治術中，凡是可應用Billroth Ⅱ式+Braun吻合的均可應用U-RY吻合術代替。姚宏偉等[21]研究了完全3D腹腔鏡下行全胃切除術的消化道重建方法，指出U-RY吻合的手術難度、消化道重建時間、術中出血并不高于傳統吻合方法，可作為全腹腔鏡手術較好的選擇。臨床上，我們將術后首次排氣時間作為腸道功能恢復的標志，本研究顯示，U-RY吻合術后排氣時間、首次流質飲食時間均早于Billroth Ⅱ式，差異有統計學意義。U-RY吻合無需離斷空腸，保證了小腸腸壁自主神經的完整性，未切斷小腸電生理傳導，利于患者的術后康復。Billroth Ⅱ式是經典的消化道重建方式，可保證胃癌的根治性，同時避免了吻合口的張力，但術后吻合口炎、反流性胃炎等并發癥發生率較高，而且長期消化液對殘胃的刺激可能導致殘胃癌的發生[22]。由術后并發癥發生情況來看，U-RY吻合組胃排空障礙、膽汁反流及反流性胃炎的發生率明顯降低。該吻合方法通過閉合空腸輸入襻，有效阻斷膽汁等消化液反流進入殘胃的途徑。在術后遠期營養狀況方面，各研究結果差異無統計學意義。研究指出[23]，從遠期效果來看，U-RY吻合術后會有閉合段腸管再通的可能，而且，現階段采取何種有效的方法較好地完成輸入襻腸管的閉合仍未達成共識。Chen等[4]的研究發現，對79例采用U-RY吻合術的患者隨訪1年，9例出現閉合腸管再通，發生率為11.39%；周俊峰等[13]術后進行2年隨訪，未發現輸入襻再通的情況，這可能與手術采用閉合的方式有關，但更長的隨訪結果尚未見報道，需進一步研究。有學者指出[24]，單純應用閉合釘術后腸管再通的可能性較大，他們建議可應用7號線適當結扎輸入襻腸管，但應注意操作不當引起腸管壞死的可能。也有研究指出[25]，可將擬閉合腸管由取標本切口拖出，在體外完成輸入襻腸管閉合，既降低了手術難度，又保證了手術的安全性。

綜上所述，在腹腔鏡遠端胃癌根治術中，與Billroth Ⅱ式相比，U-RY吻合具有術后排氣時間早、進流質飲食早的優勢，術后住院時間較短，可有效降低胃排空障礙等近期并發癥發生率，在術后遠期臨床療效方面，可有效降低反流性胃炎及膽汁反流的發生率，但部分病例出現閉合輸入襻再通情況。因此，U-RY吻合應用于腹腔鏡下遠端胃癌根治術中消化道重建是安全、可行的，具有一定優勢。但本meta分析存在一些不足：(1)較多的研究來自國內，可能存在較大的發表偏移；(2)納入文獻的質量有限，僅一項研究為隨機對照試驗；(3)本研究限定語種為中、英文，具有一定的局限性。尚需設計更嚴謹的多中心、大樣本的隨機對照試驗，以進一步證實U-RY吻合術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的優勢。