腹腔鏡與開腹進展期胃癌全胃切除術遠期療效的meta分析

張琬昕，張小橋

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南，250355；2.解放軍第九六〇醫院普通外科)

目前多項研究顯示對于進展期胃癌，腹腔鏡與開腹胃癌根治術具有相同的近、遠期療效[1-5]。而且有研究表明，與開腹手術相比，經驗豐富的團隊施行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術治療局部進展期胃癌是安全、有效的，且具有顯著的微創優勢[6]。但這些研究針對的進展期腹腔鏡胃癌根治術多為遠端胃、近端胃及全胃切除術的綜合分析，或是針對腹腔鏡遠端胃切除術治療進展期胃癌與開腹手術具有相同臨床效果的研究[7-8]。然而國內外尚缺乏針對進展期胃癌患者行腹腔鏡與開腹全胃切除術的研究，其遠期療效尚未得到有效證實。本組采用meta分析系統評價進展期胃癌行腹腔鏡與開腹全胃切除術的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“Total gastrectomy”、“Advanced gastric cancer”、“Survival rate”為檢索詞，檢索發布于PubMed、Embase、Web of Science等英文數據庫的英文文獻，以“進展期胃癌”、“腹腔鏡”、“開腹”、“生存率”為檢索詞檢索萬方數據庫、中國知網數據庫中有關腹腔鏡全胃切除術與開腹手術臨床療效的相關文獻；檢索時間為2013～2019年；限定語種為中文與英文；未發表文章不納入。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)文獻中研究對象通過內鏡與活檢等檢查確定為進展期胃癌并行D2淋巴結清掃的全胃切除術；(2)文獻中為比較腹腔鏡與開腹進展期胃癌全胃切除術臨床療效的研究；(3)文獻至少要提取以下指標之一:1年生存率、2年生存率、3年生存率、5年生存率、復發率；(4)公開發表的中文或英文文獻。排除標準：(1)研究對象為胃部良性腫瘤、早期胃癌及復發性的文獻；(2)綜合比較腹腔鏡與開腹胃癌根治術(遠端、近端、全胃切除術)的文獻，其中不能提取有關全胃切除術的有效數據；(3)研究對象有遠處轉移與侵犯周圍器官而不能行胃癌根治術；(4)研究對象行姑息性手術；(5)重復、未公開發表或數據缺失的研究。

1.3 數據的提取與文獻質量評價 對有分歧難以確定是否納入研究的文獻需討論決定。資料提取主要包括文獻名稱、作者、文獻發表年份、樣本量、病例特征、研究方法、隨訪時間、術后生存時間、復發情況等。納入的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)采用牛津評分系統(Jadad評分)進行評估，滿分為5分，評分大于2分認為是高質量研究。納入的回顧性非隨機對照研究(retrospective non-randomized trial，RNT)采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)進行評估，滿分9分，評分大于6分認為是高質量研究。

1.4 統計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行meta分析。計數資料為研究對象的術后生存及復發情況，采用優勢比及95%CI進行相關評價。若I2<50%為同質性好，采用固定效應模型；若I2≥50%不具備統計學同質性，則采用隨機效應模型分析。根據漏斗圖判斷發表的文獻是否存在偏倚。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入文獻情況 共納入12篇符合標準的文獻，包括英文文獻7篇，中文文獻5篇，其中RCT 1項，RNT 11項。累計樣本量2 674例，腹腔鏡組970例，開腹組1 704例。納入文獻的基本資料及質量評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量評分

作者發表年研究類型樣本量腔鏡組開腹組切除方式病理分期隨訪時間(月)質量評分穆同生等[2]2018RNT4038TGT2～T4aLG:14.5a(8～25),OG:13.3a(6～25)7聶鋒[9]2018RNT4848TGⅢA～Ⅳ246林琳等[10]2018RCT4545TGⅠ～Ⅲ143#李錚宇等[11]2016RNT76152TGⅠb～Ⅲa34.3m6校智祥等[12]2017RNT72124TG Ⅰ～Ⅲ61m7Li等[13]2018RNT308900TGⅠB～ⅢC607Bo等[14] 2013RNT117117TGⅠb～Ⅲb61.2a(6-84)8Lu等[15] 2016RNT 6161TGⅠB～ⅡB38a7Kim等[16]2013RNT 6060TG Ⅰ～ⅢLG:61.5a(14.8～111.3),OG:71.2a(1.4～101.3)6Lee等[17]2014RNT 3450TGⅠ～ⅣLG:36.0a(26.3～48.0),OG:39.0a(28.5～50.3)7Lin等[18]2014RNT 5858TGⅠb～Ⅲb24.0a(2-50)6Lee等[19]2019RNT 5151TG Ⅰ～Ⅲ無5

LG：腹腔鏡組；OG：開腹組；RCT:隨機對照研究；RNT：回顧性非隨機對照研究；TG:全胃切除；#：Jadad評分；a：中位隨訪時間；m：平均隨訪時間

2.2 1年總體生存率的meta分析 1項RCT、2項RNT比較了兩組患者的1年總體生存率，累計樣本量364例。各研究組間無明顯異質性(P=0.92，I2=0)，采用固定效應模型分析。meta分析結果顯示，兩組患者1年總體生存率差異無統計學意義(OR=1.22，95%CI:0.62～2.39，P=0.56)，見圖1。

2.3 2年總體生存率的meta分析 2項RNT比較了兩組患者2年總體生存率，累計樣本量212例。各研究組間無明顯異質性(P=0.92，I2=0)，采用固定效應模型分析。meta分析結果顯示，兩組患者2年總體生存率差異無統計學意義(OR=1.66，95%CI:0.78～3.53，P=0.19)，見圖2。

2.4 5年總體生存率的meta分析 7項RNT比較了兩組患者5年總體生存率，累計樣本量1 998例。各研究組間不存在異質性(P=0.62，I2=0)，采用固定效應模型分析。meta分析結果顯示，兩組患者5年總體生存率差異無統計學意義(OR=1.12，95%CI:0.91～1.36，P=0.29)，見圖3。

2.5 1年無病生存率的meta分析 3項RNT比較了兩組患者1年無病生存率，累計樣本量502例。各研究組間無明顯異質性(P=0.81，I2=0)，采用固定效應模型分析。meta分析結果顯示，兩組患者1年無病生存率差異無統計學意義(OR=0.89，95%CI:0.58～1.37，P=0.59)，見圖4。

2.6 3年無病生存率的meta分析 2項RNT比較了兩組患者3年無病生存率，累計樣本量424例。各研究組間無明顯異質性(P=0.71，I2=0)，采用固定效應模型分析。meta分析結果顯示,兩組患者3年無病生存率差異無統計學意義(OR=0.84，95%CI:0.55～1.30，P=0.44)，見圖5。

2.7 5年無病生存率比較的meta分析 5項RNT比較了兩組患者5年無病生存率，累計樣本量1 856例。各研究組間無明顯異質性(P=0.46，I2=0)，采用固定效應模型分析。meta分析結果顯示，兩組患者5年無病生存率差異無統計學意義(OR=1.14，95%CI:0.91～1.41，P=0.25)，見圖6。

2.8 復發率比較的meta分析 1項RCT、2項RNT比較了兩組復發率，累計樣本量226例。各研究組間無明顯異質性(P=0.42，I2=0)，采用固定效應模型分析。meta分析結果顯示，兩組患者復發率差異無統計學意義(OR=0.48，95%CI:0.19～1.24，P=0.13)，見圖7。

圖1 腔鏡組與開腹組1年總體生存率的meta分析

圖2 腔鏡組與開腹組2年總體生存率的meta分析

圖3 腔鏡組與開腹組5年總體生存率的meta分析

圖4 腔鏡組與開腹組1年無病生存率的meta分析

圖5 腔鏡組與開腹組3年無病生存率的meta分析

圖6 腔鏡組與開腹組5年無病生存率的meta分析

圖7 腔鏡組與開腹組復發率的meta分析

2.9 發表的偏倚分析 對納入研究的12篇文獻進行發表偏倚分析，由圖8可以看出所有的散點對稱性良好，均在倒置的漏斗內，顯示文獻發表的偏倚對本篇meta分析結果影響較小，見圖8。

圖8 納入研究的12篇文獻的發表偏倚分析漏斗圖

3 討 論

薈萃分析顯示，與開腹胃癌根治術相比，腹腔鏡胃癌根治術可達到相似的D2淋巴結清掃水平，并具有微創、術后住院時間短、術后并發癥發生率低等一系列近期療效的優勢[20-22]；而在遠期療效方面，腹腔鏡胃癌根治術也可達到與開腹手術相當的效果[23]。現有的國內外研究主要針對進展期胃癌行腹腔鏡遠端胃癌根治術的隨機對照研究，國內腹腔鏡胃腸外科研究組(CLASS)等[6]也對局部進展期胃癌行腹腔鏡輔助遠端胃切除術形成了統一共識，認為與開腹手術相比，由手術經驗豐富的外科醫生行腹腔鏡輔助遠端胃切除術治療局部進展期胃癌可達到相同的臨床療效，并具有住院時間短、切口疼痛輕、術后康復快等微創優勢。然而對于進展期胃癌，腹腔鏡全胃切除術與開腹手術能否達到相同的臨床療效卻仍未有高級別循證醫學依據證實，主要是因為現在已報道的臨床研究中行腹腔鏡全胃切除術的病例普遍較少，而且與遠端胃切除術相比，腹腔鏡全胃切除術在進展期胃癌手術治療中的要求更高，尤其鏡下清掃胃周淋巴結依舊是手術難點，日本胃癌治療指南[24]指出，遠端胃根治術淋巴結清掃范圍應為第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結，而全胃淋巴結清掃范圍應為第1～7、8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結。因此國內外尚缺乏腹腔鏡與開腹進展期胃癌全胃切除術的薈萃研究。

胃癌患者的生存率是評價腹腔鏡胃癌根治術與開腹胃癌根治術預后的重要指標[23]。因此，對于進展期胃癌患者行腹腔鏡全胃切除術能否達到開腹手術的遠期療效依舊是目前外科醫師關注的話題。本研究中8篇文獻對腹腔鏡全胃切除術的術后5年總體生存率、5年無病生存率進行了回顧性研究。Li等[13]對1 208例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=308)與開腹組(n=900)術后5年總體生存率(P=0.337)、5年無病生存率(P=0.341)差異均無統計學意義。校智祥等[12]對196例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=72)與開腹組(n=124)術后5年總體生存率(P=0.49)、5年無病生存率(P=0.68)差異均無統計學意義。Bo等[14]對234例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=117)與開腹組(n=117)術后5年總體生存率(P=0.756)差異無統計學意義。Lu等[15]對122例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=61)與開腹組(n=61)術后5年總體生存率(P=0.444)、5年無病生存率(P=0.561)差異均無統計學意義。Lee等[19]對102例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=51)與開腹組(n=51)術后5年總體生存率(P=0.294)、5年無病生存率(P=0.145)差異均無統計學意義。Lee等[17]對84例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=34)與開腹組(n=50)術后5年總體生存率(P=0.082)差異無統計學意義。Kim等[16]對52例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=24)與開腹組(n=28)術后5年總體生存率(P=0.643)差異無統計學意義。李錚宇等[11]對228例患者的研究顯示，腹腔鏡組(n=76)與開腹組(n=152)術后5年無病生存率(P=0.778)差異無統計學意義。本研究針對進展期胃癌的腹腔鏡全胃切除術與開腹手術進行了生存率的對比，meta分析結果顯示，腹腔鏡組與開腹組的1年總體生存率、2年總體生存率、5年總體生存率、1年無病生存率、3年無病生存率、5年無病生存率差異均無統計學意義。表明腹腔鏡進展期胃癌全胃切除術可達到與開腹手術相當的術后生存率及遠期療效，文中多項文獻也證明了這一點。

除了患者的生存率，腫瘤復發、轉移也是評價腫瘤手術治療的另一個關鍵因素[25]。國外患者在發現時多處于進展期胃癌ⅠB期，而在我國多已處于Ⅱ、Ⅲ期，此時胃癌根治術后的復發轉移成為死亡的主要原因。研究表明[6,23,26]，腹腔鏡進展期胃癌根治術可獲得與開腹手術相當的遠期療效與根治程度。對于腹腔鏡手術中使用CO2氣腹可能增加癌細胞腹腔及切口種植轉移率的爭議，已有研究顯示[27-29]，與開腹手術相比，腹腔鏡胃癌根治術并不會造成腹腔及切口的種植轉移，并具有微創優勢，利于患者術后快速康復。本研究納入的文獻中，林琳等[10]對90例行全胃切除術的患者進行隨機對照研究顯示，腹腔鏡組(n=45)與開腹組(n=45)復發率約為8.89%與11.11%，差異無統計學意義(P=1.000)。Kim等[16]對52例行全胃切除術的患者進行回顧性研究顯示，腹腔鏡組(n=24)與開腹組(n=28)復發率約為8.3%與10.7%，差異無統計學意義。Lee等[17]對84例全胃切除術患者的回顧性研究顯示，腹腔鏡組(n=34)與開腹組(n=50)復發率約為2.9%與16%，差異無統計學意義(P=0.077)。本文的meta分析結果顯示，兩組術后腫瘤復發率差異無統計學意義，表明在治療進展期胃癌方面，與開腹手術相比，腹腔鏡全胃切除術不會增加術后腫瘤復發的風險。

因此基于以上meta分析研究，我們可以得出的結論是進展期胃癌行腹腔鏡全胃切除術可達到與開腹手術相當的遠期療效。但由于本研究納入文獻的樣本量較少，并且不能統一每篇文獻的隨訪時間，雖然納入的文章進行了文獻質量評價，但由于文獻質量評價分數存在參差不齊的情況，可能會對結果產生一定影響。因此上述結論仍需大樣本容量、多中心的隨機對照實驗進一步證實。