機(jī)體能量代謝變化對(duì)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)后體重下降量的影響

李 昆，楊珵璨，戴謙誠(chéng)，王 兵，李幼生

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普通外科，上海，200011)

肥胖的患病率在全球范圍內(nèi)持續(xù)增長(zhǎng)。肥胖不僅給患者帶來嚴(yán)重的心理與社會(huì)問題，而且還會(huì)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如2型糖尿病、冠心病、高血壓等[1]。肥胖的根本原因是能量攝入與消耗之間的不平衡所致[2]。當(dāng)攝入能量大于消耗能量時(shí)，就會(huì)引起肥胖。靜息能量代謝(resting energy expenditure，REE)是指機(jī)體為維持正常功能與穩(wěn)態(tài)所需的能量，占總能量消耗的60%～75%[3]。REE的增加對(duì)于維持長(zhǎng)期的減重效果至關(guān)重要。減重手術(shù)已被公認(rèn)為治療病理性肥胖安全、有效的治療手段，然而仍有少部分患者減重手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)胖[4-5]。其原因可能與體重(body weight，BW)減輕后REE下降有關(guān)[6]。本研究通過對(duì)袖狀胃切除術(shù)后患者BW下降、能量代謝改變及身體成分變化進(jìn)行對(duì)比，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探索機(jī)體能量代謝變化對(duì)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)體重下降量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月至2019年5月以肥胖于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普通外科行LSG的18歲以上患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：須就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普通外科門診；體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥32.5 kg/m2，或≥27.5 kg/m2合并相關(guān)并發(fā)癥；男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm；16～65歲[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：非肥胖型1型糖尿病；胰島B細(xì)胞功能已基本喪失；BMI<25.0 kg/m2；妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病；藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病；智力障礙或智力不成熟，行為不能自控；對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際；不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差；全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)[7]。

1.2 研究方法

1.2.1 納入患者的基本信息 如姓名、性別、年齡、肥胖病程。本研究樣本量共計(jì)67例,女:男=43∶24，21～63歲，平均(38.3±9.2)歲。

1.2.2 納入患者疾病特征 如BW、BMI、腹圍、臀圍、脂肪含量、去脂體重(fat free mass，F(xiàn)FM)、呼吸商(respiratory quotient，RQ)、REE。

1.2.3 相關(guān)代謝指標(biāo)的測(cè)定方法 體成分分析采用InBody S10進(jìn)行測(cè)定；REE采用能量代謝車測(cè)定，REE計(jì)算公式：REE=3.9×VO2+1.1×VCO2。具體操作嚴(yán)格遵守相關(guān)產(chǎn)品說明手冊(cè)。多余體重減少百分比(percent excess weight loss，%EWL)=100%×(術(shù)后體重減輕量)÷(術(shù)前體重-理想體重)。理想體重按照BMI=24 kg/m2計(jì)算獲得。BMI=體重/身高2。

2 結(jié) 果

本研究樣本量共計(jì)67例，其中男24例，女43例，38.3(21～63)歲，術(shù)前BMI 41.4 kg/m2，術(shù)后6個(gè)月為31.8 kg/m2。術(shù)后6個(gè)月，BW、BMI、腰圍、FFM、RQ、REE較術(shù)前顯著下降(P<0.01)。與此同時(shí)，與術(shù)前相比，術(shù)后REE/BW明顯升高(P<0.01)。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月相關(guān)代謝參數(shù)及體成分的比較見表1。

我們將術(shù)后6個(gè)月%EWL≥50%者定義為獲得理想減重效果者，%EWL<50%者為未獲得理想體重者[8]。術(shù)后6個(gè)月，33例獲得理想減重效果。兩組間術(shù)前相關(guān)代謝指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。但與未獲得理想減重效果組相比，獲得理想減重效果組△FFM%、術(shù)后REE/BW、△REE/BW明顯升高(P<0.01)，術(shù)后RQ、△RQ明顯下降(P<0.01)。對(duì)相關(guān)代謝參數(shù)與%EWL進(jìn)行相關(guān)性分析得出，%EWL與△REE/BW、術(shù)后REE/BW、△FFM%呈正相關(guān)(r=0.372，P=0.002；r=0.473，P<0.001；r=0.493，P=0.003)，%EWL與△RQ、術(shù)后RQ呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.613，P<0.001；r=-0.553，P<0.001)。見表3。多元逐步Logistic回歸分析顯示，術(shù)后REE/BW、術(shù)后RQ與獲得理想減重效果密切相關(guān)，見表4。

參數(shù)術(shù)前術(shù)后6個(gè)月P值年齡38.3±9.2男/女24/43BW(kg)109.3±20.293.1±18.2<0.001BMI(kg/m2)41.4±6.731.8±5.4<0.001%EWL 56.6±4.2腹圍(cm)118.5±9.592.5±7.9<0.001腰圍(cm)122.5±8.299.6±7.3<0.001FFM(kg) 64.9±10.257.4±8.9<0.001脂肪含量 (kg) 57.6±12.434.9±11.4<0.001RQ0.887±0.020.812±0.02<0.001REE(kcal)1 889.2±375.11 694.2±223.4<0.001REE/BW14.7±1.216.9±1.4<0.001REE/FFM28.2±3.128.9±2.20.215

3 討 論

對(duì)于病理性肥胖患者而言，減重手術(shù)可使其獲得持續(xù)的體重減輕。LSG目前開展例數(shù)已超過腹腔鏡胃旁路術(shù)，約占國(guó)內(nèi)減重手術(shù)的91%。與此同時(shí)，修正手術(shù)也逐年增長(zhǎng)，究其原因主要是不正規(guī)的手術(shù)操作與不規(guī)范的術(shù)后體重管理所致。那么如何進(jìn)行規(guī)范有效的手術(shù)操作及術(shù)后體重管理至關(guān)重要。近期研究表明，減重手術(shù)后REE的變化可能與減重效果密切相關(guān)[9-10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后REE/BW、RQ與術(shù)后6個(gè)月理想減重效果密切相關(guān)。

筆者認(rèn)為，減重手術(shù)的成功可分為單純手術(shù)的成功與術(shù)后滿意的體重下降量。而規(guī)范的LSG是成功的第一步。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，由胃大彎血管弓內(nèi)切開胃結(jié)腸韌帶，并向兩側(cè)游離胃大彎，向下游離至距幽門4 cm處，向上至完全打開His角。然后置入36 Fr胃校正管至幽門，充分減壓胃腔，側(cè)向牽拉胃大彎充分展平胃壁，直線切割閉合器貼近胃校正管自幽門上4 cm至胃底距His角1 cm處逐一擊發(fā)離斷胃壁。標(biāo)本移除后用3-0倒刺線對(duì)胃切緣全段進(jìn)行縫合加固。

因素及參數(shù) EWL<50%組(n=34)EWL≥50%組(n=33)P值年齡(year)36.3±8.939.7±10.10.335男/女11/2313/200.483術(shù)前BW(kg)108.3±16.3110.2±20.10.182術(shù)后BW(kg)92.4±10.494.1±12.10.539△BW(kg)24.2±2.521.7±4.60.328術(shù)前BMI(kg/m2)40.5±5.141.3±6.20.398術(shù)后BMI(kg/m2)30.5±3.231.9±3.30.645△BMI(kg/m2)10.2±1.410.3±2.20.427術(shù)前腹圍(cm)119.2±10.1117.6±9.4 0.372術(shù)后腹圍(cm)92.1±3.692.9±4.30.618△腰圍(cm)25.3±2.226.2±1.80.567術(shù)前FFM% 58.2±6.157.9±7.10.282術(shù)后FFM%65.3±4.266.1±5.20.539△FFM% 6.08±0.438.71±0.620.001術(shù)前REE(kcal/24 h)1892.3±382.11882.1±232.50.126術(shù)后REE(kcal/24 h)1672.1±242.41701.2±212.50.292△REE(kcal/24 h)217.5±27.3193.2±22.80.087術(shù)前RQ0.887±0.0130.886±0.0110.263術(shù)后RQ0.817±0.0120.809±0.0110.004△RQ-0.068±0.004-0.092±0.0020.002術(shù)前REE/BW13.8±1.114.2±1.40.087術(shù)后REE/BW15.1±1.218.2±1.10.002△REE/BW2.32±0.054.07±0.11<0.001術(shù)前REE/FFM26.9±2.228.2±2.70.437術(shù)后REE/FFM27.8±3.328.4±1.60.542△REE/FFM0.73±0.060.64±0.080.171

△參數(shù)：術(shù)后參數(shù)-術(shù)前參數(shù)

表3 能量代謝、體成分參數(shù)與%EWL之間的相關(guān)性分析

參數(shù)術(shù)前參數(shù)與%EWLrP△參數(shù)與%EWLrP術(shù)后參數(shù)與%EWLrPBMI0.0330.2310.1360.0310.0120.245腹圍0.0150.2370.1860.0670.1150.083FFM%0.0530.3180.4930.0030.1220.128RQ-0.1170.283-0.613<0.001-0.553<0.001REE0.0810.1090.1080.0810.2430.072REE/BW0.1560.1270.3720.0020.473<0.001REE/FFM-0.1290.217-0.1730.097-0.1420.096

△參數(shù)：術(shù)后參數(shù)-術(shù)前參數(shù)。相關(guān)分析采用偏相關(guān)分析。

表4 能量代謝、體成分參數(shù)與%EWL之間的多元逐步Logistic回歸分析

BSEP值Exp(B)術(shù)后RQ-227.2271.40.0090.000術(shù)后REE/BW7.31.270.01672.121

關(guān)于切割胃大彎制作袖狀胃步驟，筆者想從以下幾點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)闡明。首先，切割起始點(diǎn)的選取筆者通常選擇幽門上3～4 cm。因?yàn)榈陀? cm不利于保留幽門功能，并且容易損傷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。而大于5 cm被認(rèn)為會(huì)產(chǎn)生較差的減重效果[11]。其次，胃角切跡處是最容易產(chǎn)生術(shù)后狹窄的地方，第一把槍釘切割時(shí)應(yīng)適當(dāng)遠(yuǎn)離胃角切跡處，避免術(shù)后狹窄及因狹窄所致胃瘺(狹窄導(dǎo)致袖胃壓力升高，引起胃瘺)的發(fā)生。第三，最后一槍建議距His角1.0 cm(胃食管結(jié)合部脂肪墊外側(cè))處進(jìn)行，主要是由于胃食管結(jié)合部血供差，萬一損傷后可能造成缺血及增加切緣漏的風(fēng)險(xiǎn)。如果最后一槍正好可完整切除但距離把控不好，會(huì)故意留出此處，再用一個(gè)釘倉(cāng)將此處進(jìn)行切割，保證血供、預(yù)防狹窄，同時(shí)應(yīng)避免成角。術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)此處成角的患者，有的胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)潰瘍形成，可能是漏、穿孔的高危因素。最后，關(guān)于胃校正管的選擇，我們選擇36 Fr。主要是因?yàn)槲感Ｕ茉叫。錉钗竷?nèi)壓力越高，狹窄的發(fā)生概率越高，漏的發(fā)生率也相應(yīng)增高；而胃校正管過大，則可能導(dǎo)致袖狀胃切除的限制作用減小，以及袖胃擴(kuò)張?jiān)斐山隗w重降低不明顯、遠(yuǎn)期復(fù)胖[12]。此外，術(shù)中胃底的完整切除也十分重要。筆者認(rèn)為，以上步驟的規(guī)范性操作是手術(shù)成功的第一步，也是術(shù)后減重效果滿意的最佳保證。

此外，術(shù)后規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等因素也已納入中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)的圍手術(shù)期管理中，這對(duì)于保證手術(shù)成功率、有效率至關(guān)重要。但對(duì)于如何進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，目前仍缺乏足夠的臨床證據(jù)，本研究分析了LSG術(shù)后能量代謝、體成分組成等方面的變化，并進(jìn)一步分析了此變化對(duì)術(shù)后體重下降量的影響。這對(duì)于有針對(duì)性地進(jìn)行術(shù)后規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)具有重要意義。

REE是指機(jī)體為維持正常功能與穩(wěn)態(tài)所需的能量，占總能量消耗的60%～75%[3]。為避免不同體重引起的REE的不同，我們采用BW與FFM對(duì)REE進(jìn)行調(diào)整。我們發(fā)現(xiàn)，減重術(shù)后6個(gè)月REE/BW增加。文獻(xiàn)報(bào)道[9,13]，歐美人群胃旁路手術(shù)后REE/BW的升高與%EWL正相關(guān)，即術(shù)后REE/BW越高，越能獲得滿意的減重效果。由于我國(guó)肥胖人群與歐美國(guó)家存在較大差異，具體表現(xiàn)在體成分不同、腹型肥胖程度不同[14]。因此研究我國(guó)肥胖人群的能量代謝與體重下降之間的關(guān)系至關(guān)重要。Schauer等[8]認(rèn)為，%EWL≥50%是判斷病理性肥胖患者術(shù)后獲得理想體重下降量的有效評(píng)判指標(biāo)，并且由于肥胖患者術(shù)前BW與BMI差異較大，術(shù)后體重下降量受術(shù)前體重影響較大，因此我們采用%EWL=50%作為分界點(diǎn)，并界定減重理想與否。我們的研究進(jìn)一步證明了，REE/BW增加的肥胖患者在LSG手術(shù)后表現(xiàn)出更好的%EWL，更能獲得滿意的減重效果。

此外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)，與未獲得理想減重效果組相比，獲得理想減重效果組術(shù)后RQ明顯下降。并且，術(shù)后RQ的下降是獲得理想減重效果的有效預(yù)測(cè)因子。術(shù)后RQ減少的主要原因是脂肪氧化增加及碳水化合物氧化減少，這可能是由于手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)低熱量飲食引起的負(fù)能量平衡造成的。

術(shù)后REE/BW升高、RQ下降可獲得滿意的%EWL，其具體機(jī)制可能涉及以下方面。首先，人的BW是由脂肪量、FFM兩部分組成，因此REE也是由這兩部分產(chǎn)生的熱量組成。Elia指出[15]，心臟與腎臟的能量代謝率最高，可達(dá)到440 kcal/kg/d，大腦(240 kcal/kg/d)、肝臟(200 kcal/kg/d)的能量代謝率也較高，骨骼肌(13 kcal/kg/d)、脂肪(4.5 kcal/kg/d)最低。肥胖患者減重手術(shù)后體重下降的主要體成分是脂肪組織脂肪量，而非FFM。相較脂肪量，F(xiàn)FM的含量是影響REE的主要因素。也就是說，術(shù)后REE/BW增加產(chǎn)生滿意減重效果與FFM%的增加有關(guān)。因此，術(shù)后早期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可有效減緩因體重下降所致的FFM含量下降。其次，術(shù)后RQ下降的主要原因是脂肪消耗增加、碳水化合物消耗減少，這可能與術(shù)后6個(gè)月內(nèi)低熱量飲食所致的負(fù)能量平衡有關(guān)。術(shù)后早期脂肪動(dòng)員增加與脂肪攝入減少使脂肪組織大量丟失。因此，術(shù)后RQ的下降可使患者獲得滿意的減重效果。

值得一提的是，我們的研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)前代謝指標(biāo)可預(yù)測(cè)BW的減輕。這進(jìn)一步表明與術(shù)前發(fā)現(xiàn)有效預(yù)測(cè)因子相比，醫(yī)生對(duì)術(shù)后肥胖患者提供有效的營(yíng)養(yǎng)支持及飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)更為重要。高蛋白飲食可維持肥胖患者術(shù)后FFM含量，低熱量飲食可降低減重術(shù)后RQ[16]。此外，每周保持定期體育活動(dòng)可增加REE/BW。從營(yíng)養(yǎng)角度而言，高蛋白、低熱量飲食結(jié)合規(guī)律的體育活動(dòng)可使患者在減重手術(shù)后獲得理想的減重效果。我們的研究為減重手術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持與生活方式干預(yù)提供了重要基礎(chǔ)。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后REE/BW升高、RQ下降是術(shù)后6個(gè)月獲得理想減重效果的有效預(yù)測(cè)因子。高蛋白飲食可維持肥胖患者術(shù)后FFM含量，低熱量飲食可降低減重術(shù)后RQ。此外，每周保持定期體育活動(dòng)可增加REE/BW。因此，有針對(duì)性地予以高蛋白、低熱量飲食結(jié)合規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可使患者在減重手術(shù)后獲得理想的減重效果。但更精準(zhǔn)的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持與運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案需要進(jìn)一步研究。