腹腔鏡袖狀胃切除術治療非酒精性脂肪肝的臨床研究

管 杰，韓建立，呂志敢，曹 平，姚浮成，趙浩亮

(山西醫科大學附屬白求恩醫院普通外科，山西 太原，030000)

進入21世紀以來，非酒精性脂肪性肝(non-alcoholic fatty liver，NAFL)的發病率逐步上升，美國約10 791.9萬人患NAFL，歐洲與中東地區發病率為20%～30%，在中國發病率為15%～30%[1]。減重手術經過幾十年的不斷發展，術式不斷更新，其中腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)是目前較常用、較成熟的減重手術之一，據臨床觀察，可有效改善肥胖癥相關代謝性疾病[2]。本研究回顧分析2013年4月至2017年10月山西白求恩醫院(原山西大醫院)普通外科為26例肥胖癥患者行LSG的臨床資料，總結LSG治療NAFL的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年4月至2017年10月山西白求恩醫院(原山西大醫院)普通外科收治的肥胖癥患者，排除過量飲酒史(男性飲酒折合乙醇量>30 g/d，女性>20 g/d)及其他可導致脂肪肝的特定原因后，行腹部彩色多普勒超聲檢查，根據肝臟前場回聲增強(“明亮肝”)、遠場回聲衰減及肝內管道結構顯示不清楚等特征診斷為脂肪肝[3]。最終納入26例肥胖癥合并NAFL患者，其中男15例，女11例，平均(33.2±11.6)歲，體重(133.1±29.2)kg，BMI平均(46.3±8.4)kg/m2，其中糖代謝異常12例，肝酶異常10例，脂代謝異常7例。

1.2 術前評估 入院后完善術前檢查，多學科會診，明確適應證，排除禁忌證后行LSG。

1.3 手術方法 患者取頭高腳低位，臍上1 cm穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，左側鎖骨中線肋緣下3～5 cm穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔，右鎖骨中線平臍上方穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，用以置入直線切割吻合器。超聲刀離斷胃大彎側大網膜，完整游離胃底及胃大彎，在36Fr胃管支撐下，距幽門約3～5 cm處用直線切割閉合器完整切除胃底、胃大彎，完整保留賁門及幽門左側約1.5 cm胃底，形成袖狀胃，取出標本，放置引流管，關腹結束手術。見圖1～圖4。

圖1 袖狀胃切除術示意圖 圖2 分離胃大彎側大網膜

1.4 觀察指標及隨訪 分析對比手術前后體重、體重指數(body mass index，BMI)、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransfease，ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase，AST)的變化情況。

1.5 分析NAFL的改善情況 依據超聲診斷結果將NAFL分為正常、輕度、中度、重度脂肪肝。術后1、3、6、12、24個月行腹部彩色多普勒超聲觀察NAFL改善情況。

2 結 果

26例患者均成功完成LSG，手術過程順利，無中轉開腹，無術后出血、胃瘺等嚴重并發癥發生。術后各時間點體重、BMI均顯著下降，見表1。與術前相比，合并肝酶異常的患者術后3個月開始ALT、AST下降，術后6個月開始趨于正常，見表2；合并血脂異常的患者TG、TC于術后3個月開始變化，12個月趨于正常，見表3。NAFL明顯緩解，改善情況見表4。

指標術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術后24個月體重(kg)133.1±29.2121.6±25.8119.3±27.5106.3±24.693.0±16.190.97±12.85P值-0.146?0.092?0.000?0.000?0.000?BMI(kg/m2)46.3±8.442.3±7.241.5±7.7236.9±6.8732.5±4.5631.85±3.78P值-0.074?0.040?0.000?0.000?0.000?

*vs. 術前

指標術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術后24個月ALT(IU/L)80.9±75.375.3±29.947.3±11.939.56±4.8939.5±2.4335.09±4.76P值-0.701?0.006?0.000?0.000?0.000?AST(IU/L)57.0±26.956.1±25.944.2±18.537.2±5.1136.39±5.3229.67±4.18P值-0.944?0.256?0.043?0.037?0.007?

*vs. 術前

指標術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術后24個月TG(mmol/L)2.77±0.542.94±0.352.44±0.461.78±0.151.25±0.381.17±0.36P值-0.514?0.273?0.0017?0.000?0.000?TC(mmol/L)5.57±0.225.45±0.235.32±0.2065.17±0.224.82±0.424.56±0.32P值-0.377?0.063?0.0087?0.0022?0.000?

*vs. 術前

超聲分級術前術后1個月術后3個月術后6個月術后12個月術后24個月正常-34112224輕度878832中度779410重度1195300

3 討 論

非酒精性脂肪性肝病是一種與胰島素抵抗、遺傳易感性密切相關的代謝應激性肝損傷，病程包括非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝細胞癌[4-5]。非酒精性脂肪性肝病根據組織學變化分為NAFL與非酒精性脂肪性肝炎，(1)NAFL：肝脂肪變大于5%，無肝細胞氣球樣變；(2)非酒精性脂肪性肝炎：肝脂肪變大于5%，伴有炎癥及肝細胞損傷(如氣球樣變)，有或無纖維化[6]。

NAFL的發生發展機制至今尚未明確，綜合最新文獻研究包括以下幾點：(1)首次打擊學說：以胰島素抵抗為主，肥胖患者尤其后天因素導致肥胖人群，細胞膜上數量基本穩定的胰島素受體隨著脂肪細胞體積增大而密度相對減低，出現受體水平的胰島素抵抗，從而使瘦素及腫瘤壞死因子α表達增加，進一步導致代謝及免疫功能紊亂。(2)二次打擊學說，即各種原因引起的氧化應激或脂質過氧化損傷所致的脂肪性肝炎，包括腸道菌群改變導致的肝臟炎癥。(3)胰島素抵抗與脂肪性肝炎引發肝纖維化[7]。針對脂肪性肝病的治療藥物至今仍在研究中，目前治療NAFL的藥物方案主要集中在使用如吡格列酮、維生素E、胰高血糖素樣肽-1類似物等藥物治療方案[8-9]。肥胖是引起NAFL的主要病因之一[10]。減重可有效改善NAFL組織學特征，相關研究顯示，體重下降3%～5%可減少肝脂肪變，體重下降>10%可改善肝壞死性炎癥[11-13]。因此目前國際上普遍認為減重是治療NAFL的可靠方式[14]。對輕度肥胖患者首選飲食與體育鍛煉控制體重，即可改善、治療脂肪肝。中重度肥胖患者，減重手術已被指南列為治療手段[15]。

LSG作為目前最常用的減重手術之一，在明顯減重的同時，降糖降脂效果確切，亦可預防其他相關合并癥的出現，其安全性、有效性已得到證實[16]。BMI>35 kg/m2的重度肥胖患者單純依靠運動、節食與藥物治療無法達到長期有效的體重控制。患者行LSG術后體重、體重指數均顯著下降，生活質量得到明顯改善[17]。對他們而言，袖狀胃切除術是一種可選擇的方法，減重效果確切，創傷小，還可治療肥胖相關代謝綜合征，術后非酒精性脂肪肝的改善效果滿意，超過了傳統內科治療效果，甚至完全治愈，肝功能恢復正常，非酒精性脂肪肝消失。患者術后仍需進行飲食指導，主要包括蛋白質及微量元素的充足攝入，限制總熱量的攝入，防止患者出現復胖致使NAFL出現反復[18]。

目前LSG治療NAFL的機制未明，閱讀文獻其可能機制為：(1)LSG術后胃內容量減小，餐后飽腹感增強，胃排空加快，內源性腦腸肽分泌量降低，同時膽囊收縮素、酪酪肽分泌量上升，這些改變可減少患者術后攝食量、調節能量負平衡，迅速達到減重降脂效果。(2)LSG減重的同時可緩解胰島素抵抗，降低血清胰島素含量，同時促進胰島功能恢復，進而調節糖脂代謝。(3)LSG可增加胰高血糖素樣肽-1的分泌，在緩解2型糖尿病的同時對NAFL有治療效果。(4)LSG可改善腸道菌群成分及腸道通透性，從而改善NAFL[19-21]。本研究結果也證實了LSG術后短期內患者體重大幅下降，同時伴隨糖脂代謝與NAFL的改善。

本研究不足之處：(1)回顧性研究，納入病例數較少，隨訪時間較短，證據力度不夠；(2)以彩色多普勒超聲作為NAFL的評價標準，較單一，缺乏病理學的支持；(3)對于糖代謝異常患者缺乏血清胰島素水平的檢查，尚不明確患者胰島素抵抗情況。

綜上所述，LSG是微創手術，患者創傷小、術后康復快、減重效果確切。LSG可有效治療肥胖癥合并NAFL，近期效果顯著，具體治療機制及長期療效仍需大樣本、長期臨床隨訪及基礎實驗證實。