腹腔鏡時代肝內外膽管結石治療方式的選擇

胡三元，李 波

(山東第一醫科大學第一附屬醫院普通外科，山東 濟南，250014)

膽石癥在我國是常見病、多發病。根據結石所在部位，膽石癥可分為三大類：肝內膽管結石、肝外膽管結石及肝內外膽管結石。肝外膽管結石又分為膽囊結石、肝總管結石、膽總管結石及上述三個部位的組合。肝內膽管結石根據結石位于肝內膽管的解剖部位又分為肝葉、肝段結石。

在腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)問世之前，膽石癥的主要外科治療手段是開腹手術，部分采用經內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內鏡十二指腸乳頭切開術 (endoscopic sphincterotomy，EST)、經皮膽道鏡膽囊取石或碎石術。1987年首例LC成功施行[1]，開啟了腹腔鏡治療膽石癥的時代。

膽囊結石患者可行LC治療，但膽囊結石合并膽總管結石患者的治療如何享受腹腔鏡技術的微創紅利?有的學者對于不能耐受手術或不適合行ERCP的患者行經皮經肝膽道鏡膽管結石取出術(圖1)。大多數學者采用LC術前、術中、術后EST(ERCP)取出膽總管結石。但是否所有肝外膽管結石應用ERCP均能取出？對于膽管內結石較大、胃大部切除畢Ⅱ式吻合術后、十二指腸乳頭旁憩室等不能施行ERCP的患者，能否行腹腔鏡手術治療?隨著腹腔鏡技術的發展，1991年Phillip開展了世界首例腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術[2]。作者于1992年4月開展了LC，在此基礎上，于1992年6月成功施行腹腔鏡膽總管切開、膽道鏡取石+T管引流術(laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage，LCHTD)[3]。此術式具有腹腔鏡技術的一切優點，與開腹手術相比是較好的治療方法。但LCHTD放置的T管給患者帶來了許多不利影響，如：(1)患者帶T管出院，要等待T管周圍形成堅實竇道后才能拔除T管，患者帶管時間長短不一，一般情況下需要術后4周，具體拔管時間應根據患者身體情況而定(患者年齡：年齡越大，拔除T管時間越長，術后6周以上較安全。營養情況：營養不良，竇道形成慢，竇道壁形成不牢固，拔管時間延長。是否合并糖尿病：合并糖尿病的患者切口愈合延遲，竇道形成亦延遲)。(2)術后T管周圍皮膚容易出現紅腫疼痛，患者較痛苦。(3)帶管生活亦不方便。(4)膽汁體外丟失亦影響患者食欲與消化功能。膽總管切開取石后放置T管的主要目的是防止膽管愈合不良，引起膽漏，次要目的是術中發現膽總管直徑正常不擴張，直接縫合膽管擔心膽管狹窄，放置T管是為了在切開處起支撐作用。術中能否不放置T管而行腹腔鏡膽總管切口一期縫合?1992年Mooney等首先對此術式進行了探索[4]。為減少膽管一期縫合后膽管切口膽漏的發生，不同學者采用了不同的預防方法，如腹腔鏡術前行內鏡鼻膽管引流術；術前ERCP放置暫時性塑料引流管(圖2、圖3)，或腹腔鏡術中放置膽腸支架引流管等，通過這些辦法減小膽道壓力，保證切開的膽管一期愈合，實踐證明是安全、可行、有效的[5]。對于膽囊結石合并膽總管小結石的患者能否于LC術中經膽囊管取出膽總管結石？這樣既無需術前或術后行ERCP或EST，又無需切開膽總管；既能減少兩次治療的痛苦，又能節省醫療費用。1993年Helms等開展了世界首例LC+經膽囊管膽總管取石術[6]。作者于2002年開展此技術[7]，實踐中發現P20膽道鏡(直徑4.9 mm)不容易通過膽囊管進入膽總管，需要擴張膽囊管。為了提高膽道鏡通過膽囊管的成功率，作者自主研制了腹腔鏡下膽囊管擴張器(圖4、圖5)。應用輸尿管鏡或3 mm膽道鏡，理論上無需擴張膽囊管即可進入膽總管。但因鏡身纖細、柔軟，前端不好控制角度，其檢查成功率并不高。為提高成功率、有效操作軟鏡，作者設計了輸尿管鏡引導套管(圖6、圖7)，解決了鏡頭前端不易控制的問題。通過以上一系列腹腔鏡治療膽石癥措施的實施，使肝外膽管結石的腹腔鏡治療體系逐步得到完善，患者的微創治療受益達到了最大化。

圖1 經皮經肝膽道鏡膽管結石取出術示意圖 圖2 術前ERCP放置的各種暫時性塑料引流管

圖3 術前ERCP放置暫時性塑料引流管 圖4 膽囊管擴張器示意圖(1：錐形段；2：凹陷槽；3：彎曲段；4：直線段；5：手柄)

圖5 研制的膽囊管擴張器 圖6 輸尿管鏡導引套管示意圖(1：端部套管；2：彈性套管；3：直線段；4：彎曲段)

圖7 研制的輸尿管鏡導引套管

隨著腹腔鏡設備、器械的不斷完備與完善，以及腹腔鏡技術水平的提高，腹腔鏡肝切除術應運而生。1991年Reich首次報道了腹腔鏡肝臟切除術[8]，1994年我國周偉平教授施行了國內首例腹腔鏡肝葉切除術[9]，作者于1996年開展了左肝外葉肝癌局部切除術[10]。目前腹腔鏡肝臟良惡性腫瘤的肝葉切除術逐漸成熟，可行模式化肝葉切除，對于擬切除肝葉的肝蒂(門靜脈、肝動脈及膽管)及出肝的第二肝門的血管均可采用內鏡下切割閉合器處理[11]。肝內膽管結石局限于肝葉、肝段的患者，可行腹腔鏡下肝葉、肝段切除術，創傷小、治療效果佳，結石不易復發。但合并肝門一、二級膽管結石的患者，行腹腔鏡肝葉切除時第一肝門肝葉的肝蒂不能采用模式化手術方式。應將擬切除的肝葉膽管單獨顯露，切開取出結石后再閉合切斷，否則切割閉合器就可能把結石壓榨釘合于殘端，造成殘端不愈合、感染、膽漏。

綜上所述，隨著腹腔鏡設備、器械的不斷改進與完善，手術技術的不斷熟練，膽石癥的外科治療已進入腹腔鏡微創外科時代。當然這些腹腔鏡手術方式各有其適應證與相對禁忌證，術者應根據患者情況、自己醫院的設備、器械條件及腹腔鏡技術水平，選擇相適應的手術方式(流程圖見圖8)。患者具體采用哪種手術方式，要量體裁衣、私人訂制，患者安全與利益最大化才是醫生明智的選擇。

圖8 腔鏡膽石癥手術方式選擇流程圖