一體化急救聯合綜合康復干預對脊柱骨折合并脊髓損傷患者術后生活能力的影響研究

邱偉

[摘要]目的探討一體化急救聯合綜合康復干預對脊柱骨折合并脊髓損傷患者術后生活能力的影響。方法72例脊柱骨折合并脊髓損傷患者，根據入院先后順序分為對照組與觀察組，各36例。對照組患者實施常規急救流程和康復指導，觀察組患者實施一體化急救聯合綜合康復干預。比較兩組患者干預前、干預后3個月神經功能評分和日常生活能力評分。結果干預后3個月，兩組患者感覺神經功能評分、運動神經功能評分以及日常生活能力評分均明顯高于干預前，且觀察組患者感覺神經功能評分、運動神經功能評分以及日常生活能力評分分別為（72.45±10.02）、（74.80±10.99）、（49.36±5.73）分，均明顯高于對照組患者的（61.33±9.95）、（68.75±2.45）、（45.38±5.61）分，差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論一體化急救聯合綜合康復干預能顯著提高脊柱骨折合并脊髓損傷患者神經功能和日常生活能力，值得推廣應用。

[關鍵詞]一體化急救;綜合康復;脊柱骨折;脊髓損傷;日常生活能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.081.

隨著交通事故發生率不斷上升，脊柱骨折合并脊髓損傷患者不斷增多，是一種極為嚴重創傷，具有較高致殘性，該創傷搶救工作復雜，良好恢復也相對困難，通常會出現不同程度神經功能損害，對患者產生嚴重身心傷害。本院致力于脊髓損傷院內救治模式與術后康復的持續優化，2017年7月起實施一體化急救聯合綜合康復醫療服務模式取得較好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月～2018年12月本院收治的72例脊柱骨折合并脊髓損傷患者，納人標準：①均經120人院，CT確診脊髓損傷;②符合手術指征并均簽署知情同意書。排除標準：①病理性脊髓損傷者;②合并嚴重臟器功能障礙如心功能不全、顱腦損傷等影響康復訓練者;③完全性截癱者;④精神、言語和認知功能障礙者。根據人院先后順序將患者分為對照組與觀察組，各36例。對照組患者中，男20例，女16例，平均年齡（38.13±10.36）歲;觀察組患者中，男18例，女18例，平均年齡（40.75±8.82）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患者實施常規急救流程和康復指導，120接入急診室-辦理入院手續-完善相關檢查-CT確診-手術室-病房對癥治療，出院時常規宣教。觀察組患者實施一體化急救聯合綜合康復干預管理程序，具體方法如下。

1.2.1-體化康復團隊建立全院選拔一批具有脊柱損傷和神經外科醫學背景的醫務人員組建專業組，1名主任醫師任組長，組織團隊成員學習培訓，對組建團隊有高度責任感。相關知識培訓采取從分段技能到綜合應用逐層訓練、考核的方式如第一段為現場急救，第二段為院內急救，最后是綜合康復，這遵循認識規律和學習曲線，有助于臨床技能逐步提高;編寫典型案例，定期開展救治流程模擬演練。

1.2.2出診指導接到“120”指揮中心或患者及家屬電話，首先指導自救如脫離危險環境、意識不清和出現嘔吐后患者搬動指導等。選擇合理路線，必要時囑家屬在路口接應，根據反饋信息在途中做好搶救準備，如果預估需專家團隊進行遠程指導則聯系專家庫。患者突然發病時，目擊者或家屬往往驚慌失措，實施電話指導除核實現場地址外，可以穩定患者情緒，引導提供更準確的病史資料，初步判斷病情，提前完成問診為后續搶救贏得時間。

1.2.3現場急救醫務人員到達現場后，對傷情應用AVPU方法準確快速評估判斷意識水平和監測生命體征并規范醫療處置，包括維持氣道通暢、面罩氧氣、靜脈輸注甘露醇、地塞米松等，對無意識者評估是否需要心肺復蘇、氣管插管等。評估過程中做屈、伸頸部動作時注意保護頸椎。對于救護車醫務人員難以做出決策的患者則由遠程專家團隊做出轉運決策。

1.2.4轉運途中急救固定與搬運骨折端活動可以加重組織、血管、神經損傷，導致出血，損傷平面上升;且搬運中會出現嚴重急性疼痛，導致機體產生應激反應，引起脈搏、呼吸加快、血糖升高、耗氧量增加等，影響機體多個系統功能，延緩康復。因此正確科學地固定、搬運至關重要。搬運時要求使用專用工具鏟式擔架或3人協同，務必使身體縱軸保持同一直線，嚴禁頭、頸、軀干扭曲加重再損傷。頸椎骨折使用頸托，枕頭固定頭頸兩側;胸腰骨折平臥硬板床，用肋骨固定帶固定脊柱正直位。途中持續吸氧，維持靜脈通暢，監測生命體征。與院內急救人員提前有效溝通，以便做好搶救和手術準備。

1.2.5院內急救和早期康復訓練①患者人院進人綠色通道，繞行急診實施先救治后繳費辦理住院手序，120車醫務人員繼續陪同患者完善術前檢查后直接送手術室實施手術。120人員及時補記病情及搶救處置，患者院內救治情況通過信息系統持續報送，實現患者院外院內救治信息完整化和共享。在轉運和檢查途中做好術前準備如術前藥物、皮膚、留置尿管等，對患者講解手術必要性，做好心理溝通。②術后多學科參與制訂綜合康復干預方案如實施營養支持、用藥、呼吸道、體位、皮膚、飲食管理等，積極預防術后并發癥。嚴密監測患者的生命體征，為其固定好頭部和脊柱。③早期康復干預，術后3～5d患者床上被動運動和按摩四肢;術后7d對拔尿管后不能自行排尿者行膀胱功能訓練，不能自主大

便者行排便行為管理;內固定解除后行腰部、胸部、腹肌訓練;結合患者病情予坐位和站立訓練，待能下床活動后，由家屬攙扶步行、坐椅子、臥倒訓練;對偏癱者據其病情行拐杖、輪椅等工具訓練;恢復期行自行大小便、上下階梯訓練等，同時鼓勵患者主動穿衣、進食、刷牙等日常活動。④采用針灸治療對昆侖、曲池、足三里、環跳等穴位進行針灸，并進行重復、有規律經顱磁刺激促進運動功能康復;對穴位采用中藥離子導人、背脊部推拿等。⑤術后2～3d，為患者及其家屬進行健康教育，首先保持床鋪清潔干燥，定時翻身時要護理人員協助，避免挪動加重患處損傷和刺激性。進行定期按摩，防止深靜脈血栓和壓瘡。選擇高蛋白、高鈣食物助于骨折愈合，避免含油脂高和刺激性食物，避免導致水腫或炎癥反應，多飲水防止泌尿系感染;多食蔬菜水果防止便秘;注意保暖，防止著涼;鼓勵患者加強肺部功能鍛煉，禁止吸煙。⑥出院前1d評估病情、職業性質及社會支持等情況。然后根據患者出院后自我管理能力，結合循證醫學證據，制訂個性化居家自我管理方案，包括疾病相關知識和處理問題技巧，然后發放自我管理教育手冊并詳細講解。⑦心理康復：脊髓損傷導致疼痛和意外打擊，患者表現為恐懼、焦慮及痛苦呻吟，針對清醒患者術前及時給予疏導并提高其治愈信心，針對術后蘇醒患者及時安撫其異常情緒，根據實際情況制定個性化心理康復方案。后期康復訓練階段，鼓勵患者對于力所能及的事情自己完成，增加自主能動性以促進配合康復治療。對患者家屬開展健康教育和心理指導，讓其了解康復基本知識以及密切關注患者的心理變化并實施及時的干涉[1]。

1.2.6出院后延續康復建立康復檔案，詳細了解患者個性特征、生活方式、自我管理現狀和居家康復需求。開展居家自我管理康復宣教，使患者明白居家康復目的、意義。組建微信群，并告知患者如何接收宣教信息。研究成員共同編寫疾病康復相關知識如健康行為、運動康復方案、用藥、飲食、心理調整等，將以上內容制作成文字、圖片、視頻、語音等，經專家審核通過后在微信群發送。研究成員每天保持在線30min，接受患者康復鍛煉和疾病相關問題咨詢指導。對于康復依從性差的患者及時督導，同時注重掌握宣教過程的反饋互動。

1.3觀指察標及判定標準兩組患者均隨訪3個月。比較兩組患者干預前、干預后3個月神經功能評分和日常生活能力評分。神經功能評分利用美國脊髓損傷協會（ASIA）量表評估患者的神經功能，包括感覺、運動，滿分100分，得分越高說明神經功能越好[2]。日常生活能力采用Barthel指數進行評分，評分85～100分為完全自理型，評分61～84分為基本自理型，評分41～60分為需協助型，評分21～40分評為依賴明顯型，≤20分為完全依賴型。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用x檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

干預前，兩組患者感覺神經功能評分、運動神經功能評分以及日常生活能力評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后3個月，兩組患者感覺神經功能評分、運動神經功能評分以及日常生活能力評分均明顯高于干預前，且觀察組患者明顯高于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3討論

脊髓損傷是一種嚴重致殘性創傷，脊髓結構和功能發生損害，導致損傷水平以感覺、自主神經及運動功能發生障礙為主，表現為四肢癱瘓、大小便失禁等，如果治療不當會導致損傷節段以下肢體出現嚴重功能障礙，不僅對患者生理、心理帶來嚴重傷害，對患者生活造成嚴重影響，甚至會威脅患者的生命。目前我國脊髓損傷救治和術后康復現狀并不樂觀，仍存在終生殘疾風險，因此必須采取高效院前急救、創造手術時機和實施術后綜合康復干預才能保證手術效果。

既往急救流程因缺乏院前指導和流程銜接欠規范，常因急救人員操作的隨意性及肓目性造成急救質量不佳。120值班人員通過有效出診指導和規范院前處置，提前將患者病情傳遞給院內團隊，快速激活院內救治系統，繞行急診送往CT室檢查，流程改造保證救治有序化開展，縮短救治時間。傳統醫療模式是以疾病為中心，對功能恢復和延續管理并不重視，因此大部分患者出院后很長一段時間身心狀態不佳。早期康復管理可促進脊髓神經運動功能恢復，減少并發癥[3]，同時研究表明[4，5]，出院后延續康復可有效提升患者依從性，改善生活質量與神經功能。

綜上所述，一體化急救聯合綜合康復干預能顯著提高脊柱骨折合并脊髓損傷患者神經功能和日常生活能力，促進患者康復進程。一體化專業隊伍建設，引導脊髓損傷救治流程高效運行，為臨床患者綜合救治提供新的借鑒，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]劉強.康復治療對脊髓損傷患者功能恢復的療效.中國實用醫藥，2015，10（8）：4-6.

[2]王雪，白森，王叢笑，等.運動與作業康復療法輔助電針對脊髓損傷功能恢復及生活質量調查研究.解放軍預防醫學雜志，2019，37（1）：108-110.

[3]柳宏梅，萬潤琴.康復護理在脊髓損傷截癱患者壓瘡中的應用效果.實用臨床醫藥雜志，2017，21（18）：218-219.

[4]強熒艷，陳維艷.基于家庭的延伸康復護理對腦卒中患者日常活動能力及神經功能的影響.護士進修雜志，2016，31（17）：1555-1557.

[5]蒙榮微.連續性護理干預對脊柱骨折合并脊髓損傷患者術后康復效果的研究.中外醫學研究，2018，16（14）：102-104.

[收稿日期：2019-11-07]