神經外科臨床教學的困境與對策

范存剛 劉如恩

[摘要] 本文基于神經外科的專業特點，從神經外科基礎理論和臨床技能兩大方面探討神經外科臨床教學困境。在基礎理論方面，重點探討神經解剖、神經系統查體和神經影像技術等方面的學習困境。在臨床技能方面，主要探討不斷涌現的新型輔助診斷技術對初學者持續學習能力提出更高要求;十分嬌嫩的神經組織和顯微操作技術使術者手術操作培訓周期明顯延長;因顱腔和椎管腔的代償容積有限，患者在圍手術期可能會因數十毫升術區出血引發腦疝而危及生命，對神經外科醫生的責任心提出更高要求;為適應神經外科顯微手術操作而設計的專科器械設備與普外科等其他外科的常用工具有很大差異，需要不斷學習和適應;由于神經外科手術顯露范圍受限，加之保護神經功能是手術操作的前提，由此提出的“先行囊內減壓，再分塊切除囊壁”的神經腫瘤切除原則與傳統腫瘤學所倡導的“整塊切除”的無瘤原則似有相悖之處。在系統分析和深入探討上述神經外科教學所面臨困境的基礎上，結合作者多年來神經外科的帶教經驗提出相應的處理策略，以期為從事神經外科臨床教學提供借鑒。

[關鍵詞] 神經外科學;教學;神經解剖學;影像診斷學

[中圖分類號] R741? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0063-04

[Abstract] Based on the characteristics of neurosurgery， this article discusses the clinical teaching dilemma of neurosurgery from the two aspects of neurosurgery， including basic theory and clinical skills. With regard to the basic theory of neurosurgery， the author focused on the learning dilemmas in neuroanatomy， neurological examination and neuroimaging technology. In terms of clinical skills in neurosurgery， the emerging auxiliary diagnostic technology places higher requirements on the continuous learning ability of beginners; the delicate neural tissue and microsurgical techniques of neurosurgery significantly extend the surgical training period for surgeons; the limited compensatory volume of the cranial cavity and spinal canal may lead to brain hernia and even endanger the life of the patient in the perioperative period due to tens of milliliters of bleeding in surgical field， necessitating higher demands on the responsibility of neurosurgeons; the specialized instruments and equipment designed for microsurgery operations of neurosurgery are significantly different from common tools used in general surgery， thereby require continuous learning and adaptation of operators; the limited surgical field exposed in neurosurgery and the premise of protection of neurological functions results in the resection principle of neural tumors of “initial intra-capsule decompression and then piece meal resection of the tumor capsule” seems to contradict the “en bloc resection” tumor-free principle of traditional oncology. Based on a systematic analysis and in-depth discussion of the above-mentioned difficulties in teaching of neurosurgery， combined with years of teaching experience in neurosurgery of the authors， the corresponding treatment strategies are proposed in order to provide reference for the clinical teaching of neurosurgery.

[Key words] Neurosurgery; Teaching; Neuroanatomy; Diagnostic imaging

神經外科是醫學領域中最年輕、最復雜且最具活力的學科之一，具有專業性強、內容廣泛，知識抽象、難記難懂，患者病情復雜多變，某些疾病起病隱匿、易于漏診和誤診等特點。加之神經外科臨床教學課時少，作為神經外科基礎的神經解剖、神經病生理、神經電生理和神經影像等內容均較為復雜，神經外科又與神經內科、耳鼻喉科（如顱眶溝通性腫瘤、聽神經瘤）、眼科（如以視力、視野障礙為主要表現的垂體瘤）、呼吸科、心血管內科、內分泌科乃至婦產科等臨床學科有廣泛聯系，為神經外科臨床教學帶來極大挑戰[1]。本文結合神經外科的學科特點和筆者多年臨床帶教經驗[2-3]，系統分析和深入探討當前神經外科臨床教學所面臨的困境，提出相應處理策略，以期為神經外科臨床教學提供借鑒。

1 神經系統解剖復雜抽象

在系統解剖學的學習過程中，醫學生普遍認為神經系統解剖最為抽象、復雜，通過文字描述和解剖圖譜很難建立完整而直觀的三維解剖，更難以融會貫通[4]。醫學生通常在考前對神經解剖進行突擊復習、機械記憶，考試結束后很快便淡忘了。在后續局部解剖的學習過程中，大部分醫學院校重點學習運動、消化、呼吸等系統，幾乎不涉及神經系統，使得最難掌握的神經解剖沒有得到及時強化。因此，學生進入臨床學習階段時很難對神經解剖有清晰印象，給神經外科臨床教學帶來極大障礙。

神經解剖是神經外科、神經系統查體和神經病學的基礎，解剖學、神經外科、神經病、神經診斷學授課教師應集中備課、通力合作[4]。在解剖學授課前，教師應強調神經系統解剖的復雜性，指導學生對重點和難點進行預習。在授課過程中，充分利用實體解剖圖、解剖示意圖、3D解剖動畫和短視頻等多媒體工具對重點內容進行講解[5-6]，通過分類比較和系統歸納總結等方法對重點知識和易混淆內容進行梳理和強化。在授課結束后，立即通過考核檢驗學習效果，以便查漏補缺。在臨床授課階段，神經外科和神經病學授課教師應首先對相關神經解剖要點進行簡要復習，在解剖基礎上闡明各種疾病臨床表現的緣由，使疾病與神經解剖、神經病生理、神經系統查體有機結合，加深學生對相關內容的理解和消化。

2 神經系統查體繁雜紛多

如果在基礎課學習階段沒有扎實地掌握神經解剖，在臨床階段學習神經系統查體時常會覺得繁冗復雜，頗難掌握。如未及時夯實神經系統查體內容，在見習、實習時接診患者并進行神經查體時便無從下手，難以甄別陽性體征和進行病變定位。因此，在講授神經系統查體前，應指導學生復習神經解剖，授課時再對相關解剖進行簡要梳理，進而闡述神經系統定位體征產生的緣由。此外，還可將神經系統查體操作和典型病例的陽性體征制成微視頻，利用問題導向的教學方法和微信平臺輔助手段等強化理解[7]。

3 神經影像技術日新月異

神經影像學診斷技術在神經外科的發展中發揮了不可替代的作用。神經外科疾病診療過程中，常需要多種檢查方法和成像手段相結合。以臨床常用的CT和MRI為例，頭部CT常用的成像方式有腦窗、骨窗、增強掃描、腦池造影、灌注成像、動脈成像和靜脈成像等。MRI檢查的成像方式有T1加權、T2加權、增強掃描、動脈成像、靜脈成像、彌散加權像、彌散張量成像、灌注加權像、磁共振波譜分析和功能磁共振成像等，有時還需要進行PET-CT、PET-MRI和腦磁圖等檢查[8]。神經外科疾病診斷過程中常需要根據患者病情選擇多種檢查方式。例如，腦動脈瘤等血管病變常需進行頭顱CT、CT動脈成像、腦血管造影等檢查，對造影劑過敏的患者則需檢查MRI動脈成像。在臨床帶教時，如將上述影像學檢查方法同時講授往往會“欲速則不達”，既難記憶、理解，又易混淆。授課教師可先精煉概述常用檢查方法，然后以疾病為主線、結合典型病例系統闡述選擇檢查方法的緣由和對疾病診斷的價值，通過典型的影像片與相應層面的神經解剖圖對照，并可借助三維可視化等現代技術強化學生的理解，達到“過目不忘”之功效[9]。

4 輔助診斷技術層出不窮

除上述常用的神經影像學檢查外，神經外科的輔助診斷技術還有很多，需根據患者的病情酌情選擇。例如，經顱多普勒超聲可用于診斷腦血管疾病，無創地實時評估腦血流動力學變化，判斷顱內高壓及腦死亡;經顱二維超聲可用于診斷腦積水、蛛網膜囊腫、腦膿腫、腦囊蟲病等顱內病變;顱內壓監測能及早發現顱內高壓，指導降顱壓治療，避免治療的盲目性;神經眼科學檢查可用于判斷顱內腫瘤對視神經、動眼神經和視覺傳導通路的影響;聽力檢測可用于評估聽神經瘤等顱內腫瘤對聽力的影響;腦電圖、腦電地形圖、腦磁圖等可用于診斷癲癇病灶的定位;誘發電位和神經電生理監測可用于評估神經功能損傷程度和術中監測。這些輔助診斷技術對初學者有一定難度，一般不強求掌握，可在臨床學習過程中結合具體患者進一步詳細闡述[10]。

5 中樞和周圍神經嬌嫩易損

通過手術方式處理中樞（腦和脊髓）和周圍（顱神經和脊神經）神經系統病變是神經外科的主要任務。由于神經組織十分嬌嫩，神經外科手術操作應力求輕柔，以“穩、準、輕、快、美”的標準嚴格要求學員，使“顯微”和“精準”的操作技術與理念貫穿教學過程的始終，并通過顯微操作培訓班、三維模型、虛擬現實[11]及手術訓練營等方法強化顯微操作能力[12]，以便在較短的時間內適應神經外科的顯微操作[13]，提高手術操作的精準性，最大限度地保證患者安全。

6 神經外科患者病情瞬息驟變

腦和脊髓分別被堅硬密閉的顱腔和椎管包饒，后者為前者提供堅固保護同時，也使腦和脊髓疾病進展時的代償空間受限。因此，可根據上述神經解剖和病生理基礎向學生講解神經外科患者病情瞬息驟變的特點。例如，頭痛是全麻術后的常見并發癥，也可以是顱內壓增高和低顱壓的常見表現，如何分析病情、甄別病因，進而及時合理的治療至關重要。通過仔細詢問頭痛是否有進行性加重及其與時間和體位改變的關系，是否有嘔吐、嗜睡、肢體麻木、肢體無力、癲癇等伴隨癥狀，檢查有無瞳孔大小和對光反射變化、視乳頭水腫、眼瞼下垂或病理性體征，觀察對試驗性脫水或補液治療的效果常能明確病因，鑒別有困難者應及時檢查頭顱CT以明確是否有術后出血、腦梗死或腦水腫[2]。如未仔細分析而予以止痛和鎮靜藥物治療，患者可能會迅速發生腦疝甚至死亡。由此可見，學員應嫻熟掌握神經系統疾病的病理生理特點，仔細觀察病情和進行完善的神經系統查體，以便在有限的時間內條理清晰地分析病情、針對性地安排檢查、進行合理地治療，以及時挽救患者生命。

7 患者術中操作風險如履薄冰

神經外科的治療重點是中樞和周圍神經系統，是臨床醫學中風險最大、難度最高的學科，稍有疏忽就會造成患者偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴重并發癥，嚴重影響患者的生活質量甚至危及生命[1-2]。為此，不僅要強化相關理論知識和操作技能，還應有職業道德和高度責任感，在腦疝等神經外科急危重癥的臨床教學中通過老師的言行潛移默化地使學生感受到作為神經外科醫生責任之重大，應處于隨時待命狀態[14]。此外，還應通過清醒麻醉下的腦功能區腫瘤切除等手術觀摩使學生感受到神經外科操作的風險，使其在實習階段充分了解神經外科的診療理念和操作風險，使“微創”和“精準”的操作理念貫穿臨床教學的始終。

8 神經外科專用器械設備與眾不同

基于神經外科以護腦守髓為主要任務，而這些神經組織又十分嬌嫩，這就對神經外科的手術器械、設備、術中成像技術和監測設備提出了較高要求。加之顱腦和椎管手術的操作空間有限，使神經外科與普通外科和骨科的手術器械有顯著差異，各種型號的精細雙極電凝、吸引器、顯微剪刀、槍狀鑷、神經剝離器和取瘤鑷等專用器械均需仔細體會才能掌握使用技巧，具有腫瘤和血管成像功能的雙熒光手術顯微鏡、高速鉆銑系統、頭架和自動牽開器、神經導航、超聲吸引器、術中磁共振和腦血管造影、神經電生理監測等神經外科專用手術設備不斷更新，在為神經外科手術帶來便利的同時也為神經外科臨床教學提出了更高要求[15]。

9 腫瘤切除無瘤原則舉步維艱

沿腫瘤的解剖邊界全切腫瘤是外科腫瘤學“無瘤原則”的基石，然而卻難以適用于神經外科。神經腫瘤周邊常有很多重要神經和血管，在有限的操作空間內難以實現腫瘤的根治性整塊切除，神經腫瘤切除的原則是在保證安全的前提下“先囊內減壓，再分塊切除囊壁”。例如膠質瘤、垂體瘤通常質地較為柔軟，在留取部分腫瘤組織送病理檢查后，大部分腫瘤是通過吸引器吸除的。如果未能掌握神經腫瘤的手術原則，初學者在觀摩手術常會產生困惑。

10 手術治療各個禁區不斷打破

隨著與神經外科密切相關的神經影像、顱底外科、神經內鏡、神經導航、電生理監測、喚醒手術、術中磁共振成像和腦血管造影、腫瘤熒光成像及血管成像等技術的飛速發展，上頸髓、腦干、丘腦、語言中樞和運動中樞等高風險部位的手術均已獲得成功，曾經認為是“手術禁區”領域不斷被打破。虛擬現實和增強現實技術[16]、3D打印[17]、精準放療、靶向治療和分子免疫治療等新技術的應用必將開啟神經外科治療領域的新篇章。由此可見，神經外科是富有活力、朝氣蓬勃的學科，通過上述內容講解有助于激發學習神經外科的濃厚興趣。

總之，臨床教學是醫學生成長為醫師的關鍵環節，臨床教學質量的優劣直接影響著醫學人才的培養質量[18]。神經外科是綜合性、復雜性和應用性很強的學科，也是高難度、高風險、高投入和高技術含量的學科[19-20]。神經外科專業性強、知識深奧抽象、教學課時少、見習和實習時間短，容易使學生們感到困惑，喪失學習神經外科的信心。上述教學困境和對策分析有助于激發學習神經外科的熱情，在充分理解神經解剖和病理生理的基礎上掌握神經外科常見病和多發病的診治，樹立“顯微”和“精準”神經外科操作理念，提高神經外科教學效率、改善教學效果。

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（收稿日期：2019-11-18? 本文編輯：劉明玉）