糖友揮之不去的夢魘

林梓卿

說起糖尿病，不能不說到低血糖反應，它就像糖尿病的影子一樣，怎么也無法擺脫，幾乎所有的糖友終其一生總會有那么幾次低血糖反應。而一次嚴重的低血糖反應，會徹底抵消掉糖友之前辛苦降血糖所獲得的好處。所以，每一個糖友應該把低血糖反應的表現、預防及治療方法爛熟于心，盡量避免。

出現饑餓和虛脫感要高度警惕

低血糖反應，就是血糖太低了，那低到什么水平會有癥狀、會有危險？一般認為，血糖低于3.9mmol/L就可能會出現反應，但是這個具體數值因人而異。比如，沒有經過治療的糖尿病患者，他的血糖平時就很高，如果突然下降到5.0mmol/L，他就可能出現不適癥狀；但也有一些患者血糖低至3.0mmol/L也沒有任何不適。

那低血糖時會出現什么表現呢？主要表現在兩個方面：第一就是饑餓，回想一下自己餓昏了頭是什么感覺，那低血糖就會是什么表現，具體可有虛脫感、饑餓感、全身無力、手震，同時機體會通過交感神經興奮來對抗明顯減低的血糖，就會表現為心跳加快、出冷汗等。這是最早的表現，如果能在這個時候發現及處理，基本不會有后遺癥。第二就是頭暈、頭痛、視物模糊。人的大腦是最消耗葡萄糖的器官，且其沒有葡萄糖儲備，一旦大腦缺乏葡萄糖，就會出現頭暈、頭痛、視物模糊，有些患者描述出現幻視，或者眼前的東西變得五顏六色，嚴重的患者會意識模糊，甚至昏迷。如果發展到這一步，及時搶救過來，也可能會留下腦梗塞、記憶力和判斷力減退等后遺癥。

在我們醫生眼里，低血糖反應還有一個麻煩，就是導致患者害怕降糖治療。有一個患者給我很深印象。幾年前，她剛剛發現糖尿病，醫生為其處方一種口服降糖藥物，囑其從最低的劑量開始服用。結果這位患者才吃1片藥就發生嚴重的低血糖反應，陷入昏迷。被成功搶救過來后，她從此拒絕任何降糖藥物，在接下來的幾年，從來沒有跨進內分泌科半步，醫生一跟她談起降糖治療，她就嚇到直搖頭。最終，這位患者不出意外發生了腎臟病等并發癥。所以，低血糖反應不可小覷，它會把醫生和患者治療糖尿病的信心一點一點地打擊掉。

升高血糖和降低血糖的機制不平衡

出現低血糖反應是因為升高血糖和降低血糖的機制不平衡，最常見的就是藥物原因。這很容易理解，降糖藥物就是降低血糖，如果過量服用自然就會導致低血糖。臨床上最容易導致低血糖反應的藥物就是傳統的磺脲類、短效胰島素促泌劑和胰島素。

磺脲類 此類藥物通過刺激胰島素分泌來實現降低血糖的作用，適用于胰島功能并未完全喪失的患者。常用的磺脲類藥物當中，最容易導致低血糖反應的就是格列本脲（優降糖），它降糖幅度大，半衰期長，一旦進入體內很長時間才能排泄出來，這樣就很容易導致低血糖反應?，F在這個藥物在大型醫院已經用的很少了，但是卻被一些不法商家利用，把它大劑量添加到所謂“天然、綠色”的降糖中藥和保健品中，這樣一劑服下去，自然是降糖效果大大的好，但卻存在極大的發生低血糖反應風險。不只格列本脲，其他磺脲類藥物如果用量不當，都有可能導致低血糖反應。所以服用此類藥物一定要注意，從小劑量開始，加強血糖和低血糖反應監測，規律、定時地進食，以減少低血糖的發生。

短效口服胰島素促泌劑 最常用的就是瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力等）。這類藥物也是通過促進胰島素分泌來降低血糖的，但是和磺脲類藥物不同。它起效和代謝更快，所以推薦在進食前1～15分鐘服用，這樣服藥后不久吃飯，需要胰島素快速反應，藥物也正好開始起效，當進食差不多要結束時，對胰島素分泌的需求減弱，藥物的血藥濃度也開始下降。但是這個優點在某些情況下會轉化為缺點。例如，患者已經吃了藥，但是接下來卻沒有飯吃，這就很有可能導致低血糖反應。在外出旅游、餐館就餐，或者一些老人獨自料理生活時，就經常出現這種情況。

胰島素 很多患者拒絕使用胰島素很大一部分原因也就是怕它導致低血糖反應。確實，它導致的低血糖發生率較口服藥高，危害較口服藥重，例如低血糖昏迷。從胰島素的種類上來說，短效胰島素和超短效胰島素類似物容易導致低血糖反應，因為它們起效太快。前者就是普通胰島素，這個患者在家里很少用，一般由醫護人員使用。后者有諾和銳（門冬胰島素注射液）和優泌樂（賴脯胰島素），它們10～20分鐘就起效，高峰在1～3小時，降糖維持時間在3～5小時。所以，普通胰島素和之前常常使用的預混胰島素（諾和靈30R、優泌林70/30等）是餐前30分鐘注射，而胰島素類似物是緊鄰著餐前注射（就是這一分鐘注射胰島素，下一分鐘就要有飯吃），不然就容易出現低血糖反應。

其他使用較普遍的預混胰島素和長效胰島素（來得時、諾和平），相對來說低血糖反應會少些。另外一些降糖藥物，例如二甲雙胍、拜糖平、鹽酸吡格列酮等只要按照說明書用藥，單獨使用，一般來說是不會引起低血糖反應的，但和以上藥物合用時，可能會加重低血糖反應。

注意4點避免低血糖

不管使用哪一種降糖藥物，除了注意各種藥物的使用方法、服用時間，預防低血糖反應還有如下一些共性的措施：

1.第一次使用某種藥物，一定要從低劑量開始，尤其是那些容易發生低血糖的患者，例如老年人、生活飲食不規律者、獨居老人、多年血糖波動大的患者。

2.一定要規律飲食，絕對不能出現吃了藥或者用了胰島素，結果沒有飯吃這樣的不利局面。在合并一些急性疾病導致進食減少的情況下，例如感冒發燒、腹痛、腹瀉等，應該在醫生的指導下適當減少藥物劑量或者暫時停用。

3.在飲食未能保證，例如空腹的情況下，避免較劇烈的體育運動，因為運動會消耗大量葡萄糖，如果飲食沒能跟上，就會導致低血糖反應。很多老人喜歡清晨空腹運動，這時就要帶上一些早點，同時運動強度不能太大。

4.要加強血糖監測，尤其在開始使用某一種新的藥物初期，或者調整治療方案時，應該適當增加血糖監測的頻度。在有任何不適時，第一時間都要監測血糖，如果血糖偏低，應該適當調整劑量。因為每個患者情況不同，低血糖反應的表現也可能不同，應該熟悉自己低血糖反應時常見的不適，做到心中有數，及時處理。一般來說，空腹血糖保持在5mmol/L以上，睡前血糖在7mmol/L左右，發生低血糖的幾率就會低些。

至于低血糖的處理，就比較簡單，即立即進食，比如面包、饅頭、餅干、巧克力、含糖飲料等。如果患者出現意識改變，身邊人應該立即將其送往醫院處理。