孕足月初產婦應用地諾前列酮和宮頸擴張球囊促宮頸成熟與引產的臨床研究

郅玲玲，馬秀華，賀笑茜，高萬里

(首都醫科大學大興醫院婦產科，北京 102600)

妊娠晚期引產是產科處理高危妊娠常用的手段，有42.9%的初產婦及31.8%的經產婦需要進行引產[1]。引產成功與否與孕婦的宮頸成熟度密切相關[2]。評價宮頸成熟度的主要方法是Bishop評分，一般認為Bishop評分≥6分提示宮頸成熟，Bishop評分<6分提示宮頸不成熟。引產前需要先促宮頸成熟[3]。目前，常用的促宮頸成熟的方法主要有：PGE2陰道制劑和宮頸擴張球囊[4]。本研究采用回顧性分析比較地諾前列酮和宮頸擴張球囊在足月初產婦促宮頸成熟上的效果與安全性，為臨床選擇促宮頸成熟方法提供依據。

一、資料與方法

1.研究對象：回顧性分析2018年9月至2019年6月在首都醫科大學大興醫院就診的有引產指征的初產婦的臨床資料。納入標準：單胎，頭位，胎膜完整；引產孕周37～41+6周，宮頸評分<6 分。排除標準：頭盆不稱，生殖道炎癥及前列腺素禁忌癥，嚴重合并癥或并發癥，子宮手術史，完全及部分性前置胎盤和前置血管。孕婦入院由固定的高年資主治醫師行宮頸評分，評分<6分者促宮頸成熟，促宮頸成熟前先行縮宮素激惹試驗(OCT)，除外胎兒不能耐受宮縮者。操作前簽署知情同意書。

選取符合納入標準的病例共160 例，其中應用地諾前列酮者及宮頸擴張球囊者各80例，比較其一般情況，分析兩組的分娩情況、剖宮產指征、母兒并發癥等。

2.方法：(1)地諾前列酮栓組(普貝生組，含10 mg地諾前列酮；CTS，英國)8：00 am左右將普貝生栓橫向放置于陰道后穹窿深處，陰道口外留2～3 cm終止帶。放置后平臥30 min，行胎心監護，定時監測宮縮情況及胎兒情況。出現以下情況提前取出藥物：放置 24 h 內臨產；出現胎心率異常、胎膜早破、子宮過度刺激或產婦出現不良反應如惡心、嘔吐、低血壓和心動過速等情況。如無上述情況 24 h取出。取出后行宮頸評分，若取藥后0.5 h仍未臨產，根據胎先露高低行人工破膜或縮宮素點滴(濃度0.5%)引產。(2)球囊組：宮頸擴張球囊(雙球囊，分別容納≤80 ml液體；COOK，美國)于20：00 pm左右放置，常規消毒鋪巾，暴露宮頸，再次碘伏消毒，宮頸鉗固定，自宮頸口緩慢置入球囊，將2個球囊管通過宮頸內口。向宮腔側球囊注入無菌生理鹽水(NS)40 ml，向外牽拉球囊直至宮腔球囊貼住宮頸內口，看到陰道球囊位于宮頸口之外，向陰道側球囊注入NS 20 ml，撤出窺器，再次向宮腔球囊注入NS 40 ml、陰道球囊注入NS 50 ml。膠布固定導管于患者大腿內側。產婦可自由活動，觀察胎心及宮縮情況。出現以下情況取出球囊：自行脫出、規律宮縮、孕婦疼痛不能耐受、發熱、自然破膜等、放置達 12 h、胎心異常、異常出血等，取出同時行宮頸評分。如放置球囊12 h未臨產，取出球囊行宮頸評分，并根據胎先露高低行人工破膜或縮宮素點滴引產。

3.觀察指標：觀察兩組處置后宮縮情況、自然臨產、宮頸Bishop評分改善情況、分娩方式、產程時長、分娩并發癥(產后出血、產褥感染等)、新生兒窒息及不良反應等。

4.相關定義：宮頸Bishop評分為顯效(處理后宮頸 Bishop評分>6分，或引產期間自然臨產[5])、有效(處理后宮頸 Bishop評分提高≥2分)、無效(宮頸評分提高<2分[6])；顯效和有效統計為有效。引產失敗定義為取出球囊或普貝生后靜滴縮宮素2～3 d仍無有效宮縮者[3]。子宮收縮過頻定義為10 min內有5次及以上的宮縮。

二、結果

1.一般情況：本研究共納入病例160 例，普貝生組和球囊組各80例。兩組產婦的年齡、孕次、體重指數(BMI)、處置前宮頸Bishop評分及新生兒體重差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組產婦分娩孕周比較差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

2.兩組引產效果比較：處置后球囊組宮頸Bishop評分顯著高于普貝生組(P<0.05)，但兩組促宮頸成熟總有效率比較無統計學差異(P>0.05)。普貝生組自然臨產率及24 h陰道分娩率均顯著高于球囊組，而球囊組促宮頸成熟后有更多病例需要繼續靜滴縮宮素引產(P<0.05)。兩組剖宮產率無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表1 兩組孕婦一般情況及新生兒出生體重比較(-±s)

注：與球囊組比較，*P<0.05

表2 兩組引產效果比較[(-±s)，n(%)]

注：與球囊組比較，*P<0.05

3.兩組陰道分娩情況及并發癥比較：球囊組陰道分娩64例，普貝生組57例。普貝生組引產到分娩時間更短、總產程更快(P<0.05)；普貝生組急產3例，球囊組無急產發生(P=0.203)；普貝生組胎吸或產鉗助產分娩4例(7.0%)，球囊組3例(4.7%)(P=0.874)；兩組肩難產、宮頸裂傷、產后出血量、產褥感染及新生兒窒息比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組陰道分娩情況及并發癥比較[(-±s)，n(%)]

注：與球囊組比較，*P<0.05

4.兩組不良反應比較：球囊組較普貝生組自然破膜及宮縮過頻不良反應均顯著少見(P<0.05)。兩組胎心異常、惡心嘔吐、發熱及羊水糞染等不良反應相比較均無統計學差異(P>0.05)(表4)。

5.剖宮產指征比較：兩組剖宮產指征比較均無顯著性差異(P>0.05)；要求剖宮產患者占比分別為37.5%、34.8%。

6.兩組引產指征比較及兩組妊娠結局為剖宮產分娩者其引產指征比較：球囊組入組羊水過少病例較多，而普貝生組入組過期妊娠病例較多(P<0.05)；其他引產指征比較無統計學差異(P>0.05)(表6)。

進一步比較兩組妊娠結局以剖宮產分娩者其引產指征差異均無統計學意義(P>0.05)(表7)。

表4 兩組不良反應比較[n(%)]

注：與球囊組比較，*P<0.05

表5 兩組剖宮產指征比較[n(%)]

表6 兩組引產指征比較[n(%)]

注：與球囊組比較，*P<0.05

表7 兩組以剖宮產分娩者其引產指征比較n(%)

三、討論

我國剖宮產率曾高達46%。對于有指征的剖宮產，其能減少母嬰風險；但當剖宮產率上升到一定程度時，并不能進一步降低孕產婦風險，反而會增加并發癥。研究表明，再次妊娠后重復剖宮產次數與胎盤植入風險呈正相關[7]。目前因瘢痕子宮行剖宮產術是許多醫院剖宮產的主要原因，降低初產婦剖宮產率有重要意義。有研究表明經產婦引產成功率更高[8-9]，總產程時間更短。本研究選取孕足月初產婦進行促宮頸成熟與引產的研究，排除經產婦對于產程及引產結局影響。

研究證明，對于宮頸不成熟的初產婦，實施引產其剖宮產的風險會增加2倍[10]，故對于宮頸不成熟者引產前先促宮頸成熟是必要的。目前促宮頸成熟的方法主要包括藥物和機械性方法[3]。本研究選用前列腺素制劑地諾前列酮與宮頸擴張球囊促宮頸成熟引產。前列腺素促宮頸成熟的機制：刺激產生內源性前列腺素E2，提高膠原酶、彈性蛋白酶的活性，使宮頸膠原纖維、細胞外基質逐漸降解，軟化宮頸；提高子宮肌對縮宮素的敏感性，誘發宮縮[11]。前列腺素常見的不良反應為子宮過度刺激。宮頸球囊作為機械促宮頸成熟方法，其機制是靠宮頸口內外球囊的壓力機械性刺激宮頸管，促進局部內源性前列腺素合成與釋放，從而促進宮頸成熟[12]。

本研究顯示球囊組促宮頸成熟有效率88.8%，普貝生組為85.0%，兩者均有較好的促宮頸成熟效果，無顯著性差異(P>0.05)。與李浩等[13]的研究結果相一致。普貝生組自然臨產率更高，需要繼續靜脈滴注縮宮素比例更少，24 h陰道分娩率更高，引產至分娩時間及產程時間更短，與球囊組相比有顯著性差異(P<0.05)，與國內文獻報道一致[14-15]，這是其優點。但普貝生更易引起宮縮過頻，球囊組未觀察到宮縮過頻者；普貝生組自然破膜率更高，與球囊組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組剖宮產率及剖宮產指征差異無統計學意義；球囊組因胎心異常行剖宮產4例，普貝生組9例，普貝生組顯示出因胎心異常剖宮產率有增高趨勢，但兩組比較無顯著性差異(P>0.05)。球囊組要求剖宮產者6例，其中因疼痛者不能耐受4例、引產時間超過24 h者2例；普貝生組要求剖宮產者8例，其中因疼痛要求3例、發熱1例、羊水糞染2例、引產時間超過24 h 2例(2例同時伴有產程中低熱)。普貝生組出現3例發熱者均以剖宮產分娩。總結兩組病例中孕婦要求剖宮產原因，引產時間長、疼痛、產程中出現發熱、羊水糞染等情況更容易使孕婦焦慮，喪失陰道分娩信心，即使無明顯剖宮產指征，其最終也選擇剖宮產終止妊娠。對于疼痛不耐受者可以通過分娩鎮痛來降低剖宮產率，而普貝生相對較多的不良反應引起剖宮產例數增加，這需要在選擇促宮頸成熟方法時考慮。

有研究報道，與前列腺素制劑相比，機械性方法會增加母嬰感染的發生率[16]，也有研究報道使用宮頸球囊引產并不增加感染的發生率[17]。機械性方法有潛在感染風險，本研究排除了生殖道感染者，在球囊放置過程中嚴格無菌操作，結果顯示球囊組與普貝生組比較未增加母兒感染的風險。兩組新生兒窒息、宮頸裂傷、羊水糞染發生率比較均無顯著性差異，與國內的文獻[14，18]研究一致。對于合并生殖道感染性疾病者，可選用普貝生促進宮頸成熟[19]。

本研究不足之處是球囊組有更多的羊水過少病例，而普貝生組中有更多的過期妊娠病例，相應的其分娩孕周也較大。這是研究者在選取促宮頸成熟方法時考慮COOK球囊較少引起子宮過度刺激，其操作較普貝生復雜[13]，對羊水過少孕婦更傾向于選擇應用球囊，對沒有并發癥的過期妊娠孕婦更傾向于選擇普貝生引起的入組偏倚。這種入組偏倚是否引起兩組觀察組中產程時長及出現胎心異常等不良反應的觀察結果發生變化，可待以后擴大樣本量進一步研究。為消除兩組引產指征差異對剖宮產率的影響，我們進一步比較了兩組最終以剖宮產分娩者相應的引產指征，結果顯示兩組以剖宮產分娩者引產指征無統計學差異(P>0.05)。

綜上所述，球囊組與普貝生組促宮頸成熟的效果相當，普貝生可增加宮縮過頻及胎膜早破的發生率，但對分娩方式和新生兒結局無顯著影響；普貝生在24 h分娩率以及誘發宮縮至分娩的效果優于球囊導管，而球囊放置后不引起過強子宮收縮，兩種方法各有所長。對于合并生殖道感染、胎膜早破或者宮頸位置不好宮頸不易暴露、宮頸極不成熟估計放置球囊困難的孕婦，可選用普貝生促進宮頸成熟。對于胎盤功能不良、胎兒生長受限、羊水過少的孕婦，為避免過強宮縮引起胎兒胎盤循環障礙可選用球囊促宮頸成熟。