中醫(yī)個體化方案治療冠心病50例*

陳必勤，郭 晟，歐陽麗

(云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)患者需要長期服用抗凝、調(diào)脂、擴冠、營養(yǎng)心肌、防止心室重構(gòu)和(或)控制心室率及活血化瘀等藥物，很多患者1 d內(nèi)需要服用6～8種藥物，而長期服藥可導(dǎo)致副作用產(chǎn)生。據(jù)研究[1-3]統(tǒng)計：約85%的患者在服藥2個月后會出現(xiàn)頭暈、氣短、乏力、口干、口苦、食欲下降、胃脘部疼痛、胸部異物感、焦慮等不良反應(yīng)，且服藥產(chǎn)生的副作用所形成的惡性循環(huán)很難得到有效控制。該病不是一個單一證型可以概括的，是涉及多臟器復(fù)雜證候的慢性疾病。對于此類病程長、病機復(fù)雜的疾病，中醫(yī)針對個體特征進行整體調(diào)節(jié)是具有明顯優(yōu)勢的。2016年9月—2018年9月，筆者采用中醫(yī)個體化方案治療冠心病50例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇云南省中醫(yī)院心肺科門診及住院的冠心病患者為治療組，外院就診的冠心病患者為對照組。治療組50例，其中男28例，女22例；年齡51～82歲，平均(64.48±3.56)歲；病程3個月～18年，平均(6.35±2.58)年。對照組50例，其中男26例，女24例；年齡53～81歲，平均(62.13±3.87)歲；病程6個月～16年，平均(7.16±2.73)年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語:證候部分》[4]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及《中國心血管病報告2014》[5]中冠心病的分型標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)；②冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄>50%；③年齡50～80歲；④中醫(yī)辨證為氣虛血瘀、脾虛痰濁、陰血虧虛、肝氣郁滯等證型；⑤知情并同意研究。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重心功能不全(射血分?jǐn)?shù)<35%)、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、嚴(yán)重出血或出血傾向、嚴(yán)重心律失常者；③合并嚴(yán)重高血壓(收縮壓>160 mmHg，舒張壓>100 mmHg)、血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重肝、腎功能不全者；④精神病患者；⑤惡性腫瘤患者；⑥胰島素依賴型糖尿病患者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧醫(yī)從性差，隨訪可能性少者。

4 研究方法

對照組口服西藥，如降壓藥、降脂藥、擴冠藥、抗凝藥等不能驟停的藥物。

治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證理論將患者分為氣虛血瘀證、脾虛痰濁證、肝氣郁滯、陰血虧虛證，同時采用中醫(yī)個體化癥狀評分量表[6]對患者癥狀進行評分，然后根據(jù)每個患者的情況分別采用個體化方案給予中藥口服。基礎(chǔ)方藥物組成：柴胡15 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓20 g，三棱10 g，莪術(shù)10個 丹參15 g， 桔梗15 g，人參12 g，大黃5 g，桂枝20 g。加減：肝氣郁滯證，加川芎12 g、香附12 g、郁金10 g；氣虛血瘀證，加人參12 g(打粉沖服)、黃芪30 g；脾虛痰濁證，加瓜蔞皮20 g、皂角10 g、半夏12 g；陰血虧虛證，加生地黃15 g、黃精20 g、天冬15 g、何首烏15 g。若有特殊癥狀，根據(jù)實際情況調(diào)整用藥和劑量。每日1劑，將藥物用冷水浸泡半小時后，水煎15 min，每日3次,口服。

兩組均連續(xù)治療1個月后判定療效。

5 觀測指標(biāo)

①臨床療效。②中醫(yī)癥狀積分：采用中醫(yī)個體化癥狀評分量表[6]，給每個患者的癥狀按由重到輕打分。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)心病之心絞痛診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心絞痛消失或基本消失(每周發(fā)作不多于2 次)，基本不用硝酸鹽類藥物，主要伴隨癥狀消失或基本消失。有效：心絞痛改善1度(即重度變中度，中度變輕度，輕度有改善)。無效：未達到有效標(biāo)準(zhǔn)。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.28，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組冠心病患者療效對比

8.2 兩組治療前后癥狀總積分對比

見表2。

表2 兩組冠心病患者治療前后癥狀總積分對比 分，

注：與同組治療前對比，**P<0.05；與對照組治療后對比，##P<0.05。

9 討 論

9.1 個體化評估體系

個體化治療的實質(zhì)是對每個個體的體質(zhì)特征、氣化功能、生活習(xí)慣、心理動態(tài)等有一個宏觀的把握，在充分了解個體狀態(tài)后再制訂治療計劃、心理疏導(dǎo)方案、注意事項等。個體化辨證的難點在于評估每個個體的體質(zhì)和氣化功能。體質(zhì)雖然在一定時期內(nèi)相對穩(wěn)定，但從長遠來看其是會出現(xiàn)變化與突變的。中醫(yī)辨證的核心在于對人體內(nèi)氣機變化的把握，雖然可以用四診收集患者信息，但收集到的信息有時限性，很難反映患者長期的氣機變化情況。

9.2 中醫(yī)個體化方案治療冠心病的要點

9.2.1 啟動生化之源

慢性多系統(tǒng)病變的疾病發(fā)展到一定階段，均會對脾、腎造成影響。腎氣是人體的生命之源。先天元氣煉化后天脾胃消化的水谷精微而產(chǎn)生腎精，腎精再氣化后產(chǎn)生腎氣，推動所有的生命活動及生理現(xiàn)象。因此，治療的第一步是恢復(fù)先、后天的代謝功能，啟動方法主要使用藥物、艾灸。唯有恢復(fù)脾腎生精化氣的功能，人體的新陳代謝才有原動力，身上破損的組織、細胞才能再生、重新修復(fù)。

9.2.2 清理腸道，疏通經(jīng)絡(luò)，化瘀除滯

中醫(yī)學(xué)將疾病的病機皆可歸納為虛和阻，虛為元氣虛，阻為通道不通，包括腸道、血管、神經(jīng)、淋巴、經(jīng)絡(luò)通道受阻，局部病理產(chǎn)物無法得到清理，與邪氣又進一步加重通道阻塞，進而引發(fā)病情加重或誘發(fā)新病。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論，治療過程主要為清疾、和中、養(yǎng)元。和中和養(yǎng)元其實就是恢復(fù)脾腎先、后天物質(zhì)代謝系統(tǒng)；清疾則是排除邪氣與身體中的瘀滯。難點是在對患者進行清理疏通的過程中，雖然總原則是一樣的，但是針對每位患者的清理順序、側(cè)重點是不同的。冠心病患者常同時具有腸道積滯、血瘀、氣虛、痰濁阻滯、肝氣郁結(jié)、腠理不通等多種病機，臨床治療時通里、解表、疏通經(jīng)絡(luò)、內(nèi)臟修復(fù)往往同時進行，但調(diào)理腸道和解表是治療的第一步。

9.2.3 注重患者的健康教育與自我管理

在個體化治療方案中，患者的健康教育與自我管理是十分重要的環(huán)節(jié)，甚至占整個治療康復(fù)過程的40%。自我管理主要包括4個部分：①健康教育；②生活習(xí)慣；③飲食；④情緒管理。根據(jù)患者不同的文化水平與知識背景，詳細說明患病的原因，使患者明白慢性病的產(chǎn)生是一個長期的過程，綜合了生活習(xí)慣、遺傳、鍛煉、心態(tài)、生活工作環(huán)境等多方面因素。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)健康教育的闡述與患者的受教育水平密切相關(guān)：學(xué)歷高的患者趨向于了解疾病的病因、病機、轉(zhuǎn)歸、療法原理等，偏重于原理、機制的問題；受教育程度較低的患者傾向于了解飲食、生活習(xí)慣等具體細節(jié)操作方面的問題。總之，健康教育的目的主要是為了讓患者充分了解自己所患疾病的性質(zhì)，充分配合醫(yī)生治療，樹立正確的認(rèn)識，培養(yǎng)積極樂觀的態(tài)度。

9.2.4 康復(fù)訓(xùn)練

冠心病患者必須注重運動康復(fù)訓(xùn)練。大量研究[8-9]證明：有計劃和科學(xué)的運動在冠心病的康復(fù)與治療中起著重要作用。臨床醫(yī)生由于很少接觸康復(fù)醫(yī)學(xué)的知識，故無法完全解答與滿足患者的需求，尤其對于冠心病穩(wěn)定期患者，只能建議其做運動，但是在做什么、如何做、如何評價效果方面還存在巨大的不足。因此，臨床中醫(yī)師應(yīng)該多學(xué)習(xí)現(xiàn)代康復(fù)知識，以便給予患者一個正確的治療觀念。

本研究采用中醫(yī)個體化方案治療冠心病，取得了較好療效，在很大程度上改善了患者的臨床癥狀，提升了患者的生活質(zhì)量，更適用于具有復(fù)雜證候的多系統(tǒng)病變的疾病。