大腦中動脈狹窄或閉塞后側支循環建立的研究進展

李琳琳 鄭連紅 袁江勇 張靜

【摘 ?要】側支循環是腦功能正常活動的重要組織基礎。在大腦中動脈（middle cerebral artery ，MCA）狹窄或閉塞后，良好的側支循環可以挽救缺血半暗帶，延長治療時間窗。本文主要就MCA狹窄后側支循環建立的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】腦梗死;大腦中動脈;側支循環

【中圖分類號】R743??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0118-01

腦血管的側支循環按其解剖結構分為三級。一級側支循環是指通過Willis環的血液代償結構，聯系兩側大腦半球及前后循環的血流。二級側支循環主要為眼動脈及軟腦膜吻合支循環，當通過Willis環的血液代償無法滿足供血需要時，二級側支循環開始開放。三級側支循環即新生血管，要在缺血后一段時間才能形成^[1]。

由于MCA位于Willis 環后，當MCA狹窄時無法通過Willis環及眼動脈代償，二級和三級側支循環的開放起主要的代償作用，其中軟腦膜側支所起的作用最為重要。因此，如何準確評估及改善軟腦膜側支循環狀態是預防及治療MCA狹窄后腦梗死的關鍵。

1 影像學評估方法

DSA仍是目前公認的評價軟腦膜動脈的金標準，可直接顯示軟腦膜動脈是否存在、血流方向、代償范圍及程度等^[2]。但DSA為有創操作，且操作復雜。CTA則是一種無創的顱內血管成像技術，基于單相CTA建立的區域性軟腦膜評分可用來評估MCA狹窄后的側支循環情況。TCD也是臨床廣泛使用的檢查手段，具有低價、方便、可重復性高等優點。在MCA狹窄時，TCD可通過檢測ACA、MCA及PCA收縮期流速、舒張期流速平均流速的改變來判斷軟腦膜側支的開放程度^[3]。MRA不僅可以用于評估Willis環，還可通過觀測血管偏利情況間接評估軟腦膜吻合狀況^[4]。基于MRI的一些新方法如三維準連續式動脈自旋標記對評價MAC狹窄后的側支循環代償情況也有重要價值。

2 影響因素

側支循環的完整性、血管管徑大小、病變處血管狹窄程度及發病速度均會影響軟腦膜側支的狀態^[2]。

腦血管的危險因素也影響軟腦膜側支循環的開放。高齡、高血糖、高尿酸血癥、代謝綜合征和體溫等均會影響軟腦膜側支循環，但也有研究認為高血糖與MCA狹窄或閉塞后軟腦膜側支的建立無相關性^[5]。高血壓、TG可能對軟腦膜側支的建立有促進作用^[6]。此外，有動物實驗發現缺少細胞內的氯化物通道4基因時，大鼠的軟腦膜側支循環形成顯著減少^[7]。這說明遺傳因素也會影響軟腦膜側支的形成。

3 促進側支循環的干預措施

增加側支循環的方法包括直接干預措施如顱外-顱內動脈搭橋術以及間接增加側支循環的方法如體外反搏術、升高系統血壓、藥物治療等^[2]。顱內外搭橋手術可增加側支代償，改善MCA嚴重狹窄引起的血流動力學障礙，但也有大樣本的臨床試驗表明搭橋術在降低卒中風險方面，與內科保守治療無明顯差異。Beretta S等學者研究發現誘導輕度高血壓可增加MCA閉塞小鼠的腦灌注量，國內也有學者的研究也證實保持血壓水平適當偏高可能會促進軟腦膜側支循環的開放^[6]。

他汀類藥物、丁苯酞及尤瑞克林等藥物均可促進MCA狹窄患者的側支循環形成，提高缺血腦區組織血流儲備能力^[8]。非藥物方法如高壓氧治療、刺激蝶腭神經節等可能對增加腦血流量，減少MCA狹窄后腦梗死面積有積極作用^[9]。國內有臨床研究發現中醫療法針刺可加強 MCA 狹窄后側支循環代償能力，促進腦梗死患者的肢體功能康復，但其機制尚不完全清楚^[10]。

4 小結

綜上所述，MCA狹窄或閉塞后側支循環的形成受多種因素影響。在評估軟腦膜側支循環狀態時，應靈活選擇合適的檢查手段準確評估。目前雖有諸多改善MCA狹窄后側支循環狀態的方法，但仍需多中心的臨床研究數據進一步證實和探討。

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