光學(xué)相干斷層掃描在冠心病介入中的運(yùn)用進(jìn)展

楊其士 白文偉

【摘 ?要】光學(xué)相干斷層成像（Optical coherence tomography，OCT）因其高分辨率在臨床上得到廣泛使用。目前，OCT在臨床各個(gè)科室得到廣泛使用。本文就近些年有關(guān)OCT在血管病變程度的評估、急性冠脈綜合征中的應(yīng)用、介入治療過程中的應(yīng)用及隨訪等方面的研究進(jìn)行綜述，以期為冠心病介入術(shù)中使用提供一定的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】光學(xué)相干斷層成像;急性冠脈綜合征;冠脈內(nèi)影像;支架;新生內(nèi)膜

【中圖分類號(hào)】R714.5??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0110-01

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)作為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”已在臨床運(yùn)用50余年，可直觀明確冠狀動(dòng)脈的解剖和冠狀動(dòng)脈官腔的狹窄程度，為介入治療或冠脈搭橋術(shù)方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)。但是，冠脈造影對血管重疊、縮短及鈣化評估精確性較低，且在評估動(dòng)脈粥樣硬化及組織特征等方面局限性較大，同時(shí)對于鈣化部位和非嚴(yán)重斑塊潰瘍及夾層無法探測。OCT為依靠近紅外光線（Near Infrared，NIR）生成的冠狀動(dòng)脈橫斷面影像，與超聲相比NIR頻率更高，側(cè)向、軸向分辨率也更高。OCT分辨率為IVUS的10倍，但對組織穿透能力方面相對而言較差。OCT高分辨率使其的測量精度和細(xì)節(jié)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，但對組織低穿透力使其在臨床某些方面使用又受到極大的限制。OCT最初僅作為研究工具，現(xiàn)階段其已成為在冠心病介入診斷和治療的常規(guī)檢查手段。目前，OCT在臨床各科室中得到了廣泛的使用，但現(xiàn)階段研究多為OCT取代血管內(nèi)超聲IVUS作為臨床醫(yī)生參考依據(jù)之一。本文就近些年有關(guān)OCT在血管病變程度的評估、急性冠脈綜合征中的應(yīng)用、介入治療過程中的應(yīng)用及隨訪等方面的研究進(jìn)行綜述，以期為冠心病介入術(shù)中使用提供一定的參考依據(jù)。

1 對血管板塊性質(zhì)及血管病變的評估

OCT對動(dòng)脈斑塊形態(tài)分辨率較高，可明顯區(qū)別血栓、富含脂質(zhì)斑塊以及對纖維帽厚度進(jìn)行測量。并且OCT也可對血管病變狀態(tài)進(jìn)行定量分析，從而為冠心病患者制定可靠的手術(shù)方案。研究表明^[1～2]，OCT和IVUS相比，其對病變的分辨精確度和可重復(fù)性具有較高的優(yōu)勢。但現(xiàn)階段國內(nèi)關(guān)于OCT診斷冠脈狹窄程度的文獻(xiàn)較少，缺乏OCT與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional Flow Reserve，F(xiàn)FR）檢查結(jié)果的對比研究。因新生膜斑塊較軟，行IVUS檢查多被忽略，而OCT對冠脈支架內(nèi)狹窄評估相比于其則具有獨(dú)特優(yōu)勢，同時(shí)還可依賴支架鋼梁對光反射強(qiáng)度評估血管壁內(nèi)鋼梁置入深度，從而可進(jìn)一步的明確冠心病患者冠脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)病機(jī)制。

2 OCT在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用

急性冠脈綜合癥（Acute coronary syndrome，ACS）具有較高的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者0.5a內(nèi)死亡及非致死性心肌梗死高達(dá)15.8%^[3]。活體冠脈斑塊形態(tài)學(xué)研究可為明確ACS發(fā)病機(jī)制提供新的思路，同時(shí)還可提高早期冠脈病變檢出率。

研究證實(shí)薄纖維帽病變破裂可能為ACS重要發(fā)病機(jī)制之一，然而最新研究也有新的發(fā)現(xiàn)。首先，有研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛破裂纖維帽厚度比靜息心絞痛患者更厚[10]。OCT所具有的高分辨率可之間的細(xì)微病理變化。有學(xué)者采用OCT對ST抬高型和非ST抬高型ACS患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明ST抬高型ACS患者薄纖維帽病變、血栓以及斑塊破裂發(fā)生較高[11]。目前也有前瞻性研究證實(shí)，斑塊形態(tài)學(xué)中易損斑塊在ACS患者臨床診斷中可靠性仍較低。

3 OCT技術(shù)在冠心病介入治療中的應(yīng)用價(jià)值

3.1 指導(dǎo)冠脈支架置入

支架置入前，OCT可提供豐富的病變信息，例如血栓種類、薄纖維帽病變及斑塊潰瘍等，對于選擇冠脈支架置入手術(shù)的輔助工具以及支架類型等具有一定的指導(dǎo)意義。對于病情復(fù)雜的血管病變介入治療，如慢性完全性栓塞血管再通后使用OCT可對血管鈣化或纖維化部位進(jìn)行定位，從而指導(dǎo)支架置入長度的選擇。

3.2 OCT對血管損傷評估應(yīng)用

OCT因其較高的分辨率，對亞臨床血管損傷或顯微血管損傷具有極高的檢測準(zhǔn)確性，如導(dǎo)管所致的血管內(nèi)壁損傷，采用IVUS多難以分辨^[。亞臨床解剖血管損傷或顯微血管損傷多發(fā)生于支架邊緣部位，但目前尚未臨床研究證實(shí)上述兩種血管損傷對患者預(yù)后具有不利影響。

3.3 評估支架內(nèi)再狹窄

雖然藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的影響因素尚未明確，但有研究表明，IVUS可測定支架最小橫截面積（minimum stent area，MSA），其為預(yù)測DES再狹窄的重要影響因素。IVUS與OCT相比，IVUS在評估導(dǎo)管介入過程中具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

4 隨訪

4.1 OCT評估支架貼壁情況

支架貼壁定義是冠脈支架小梁和血管內(nèi)壁接觸情況。OCT的高分辨率特性使其成為支架貼壁情況評估最為可靠的檢測手段，OCT甚至可檢測出其他影像學(xué)手段檢測不出的微小程度的支架貼壁不良（Incomplete stent apposition，ISA）。

支架小梁與血管內(nèi)膜間的距離可作為評價(jià)支架貼壁情況的評價(jià)指標(biāo)之一。但由于金屬支架投影于血管管腔外的影響，使得在評估金屬支架貼壁情況中使用OCT檢測效果較差。

4.2 對比晚期支架內(nèi)膜增生情況

現(xiàn)階段使用OCT最主要的應(yīng)用為檢測冠脈支架介入治療后冠脈新生內(nèi)膜的覆蓋情況。冠脈新生內(nèi)膜生長情況為評價(jià)支架內(nèi)血栓形成的重要指標(biāo)，對血管內(nèi)膜生長評估具有較高的價(jià)值。IVUS評估藥物洗脫支架間或藥物洗脫支架與金屬支架的標(biāo)準(zhǔn)為新生內(nèi)膜體積占支架體積百分比^[18]。而OCT評估支架內(nèi)膜增生情況的標(biāo)準(zhǔn)為絕對ISA體積，與IVUS相比具有更高的診斷價(jià)值^[19]。

5 總結(jié)

在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)評估中，OCT因其所具有的高分辨率等特點(diǎn)，在冠狀動(dòng)脈介入治療中的使用已較為廣泛。OCT較IVUS對于重度冠狀動(dòng)脈病變診斷更為敏感，但是否會(huì)導(dǎo)致IVUS對病變嚴(yán)重程度低估，而OCT高估冠脈病變嚴(yán)重程度現(xiàn)階段還暫無明確文獻(xiàn)證實(shí)。因此，OCT是否可取代IVUS在冠脈介入治療中的作用，還需要進(jìn)行多中心、大樣本量的臨床調(diào)查研究。