肥胖患者全麻手術(shù)拔管后低氧血癥再插管一例

路琳 彭文平 左明章

【摘 ?要】隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，肥胖已成為社會(huì)普遍現(xiàn)象，隨之而來(lái)的是肥胖患者的手術(shù)也越來(lái)越多。病理性肥胖尤其是合并睡眠呼吸暫?；颊叩娜橐?yàn)闅獾拦芾淼奶厥庖恢眰涫荜P(guān)注，本文匯報(bào)一例肥胖患者全麻手術(shù)拔管后低氧血癥再插管病例，總結(jié)拔管后低氧及再插管的原因及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后病理性肥胖患者的全麻氣道管理提供經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】肥胖;全麻;低氧血癥;再插管

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0109-01

患者女，77歲，160cm，110kg，入院診斷“盆腔腫物 卵巢畸胎瘤？”，擬行全麻下開(kāi)腹探查，盆腔腫物切除。既往冠心病史，因勞累性心絞痛于7年前于右冠植入兩枚支架，術(shù)后規(guī)律抗血小板治療，一個(gè)半月前出現(xiàn)胸腹部劍突平面悶脹感，復(fù)查冠脈造影，發(fā)現(xiàn)前降支遠(yuǎn)端長(zhǎng)病變，予藥物球囊擴(kuò)張，術(shù)后未再發(fā)胸悶等不適。高血壓、糖尿病史，規(guī)律服用降壓降糖藥物，血壓血糖控制良好。診斷OSAS 17年，夜間帶呼吸機(jī)輔助呼吸2年。既往因腰椎管狹窄、腰椎壓縮性骨折行3次骨科手術(shù)，其中一次全麻手術(shù)后帶管轉(zhuǎn)入ICU（術(shù)后追問(wèn)病史得知）。心電圖示竇性心律。超聲心動(dòng)圖示左房擴(kuò)大，二尖瓣環(huán)鈣化（輕），主動(dòng)脈瓣鈣化（輕），二尖瓣關(guān)閉不全（輕），左室舒張功能減低，LVEF 65%。肺功能結(jié)果示：通氣功能重度減退 小氣道功能障礙 殘氣/肺總量%增高 彌散功能正常。動(dòng)脈血?dú)猓?1%O₂）：PO₂61mmHg，PCO₂45.7mmHg。

入室后予監(jiān)測(cè)HR70次/分，BP160/69mmHg，SpO₂（未吸氧）90%～92%，監(jiān)測(cè)左橈動(dòng)脈血壓190/86mmHg，予面罩吸氧6L/min，SpO₂可達(dá)94%～97%。將病人置于斜坡位，予少量丙泊酚鎮(zhèn)靜狀態(tài)下置入口咽通氣道，嘗試面罩加壓通氣可，遂予血漿靶控輸注丙泊酚4μg/ml、舒芬20μg、苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨20mg快速誘導(dǎo)，面罩加壓通氣約3min，SpO₂可達(dá)100%，在STORZ可視喉鏡下置入ID 7.5mm氣管導(dǎo)管，插管過(guò)程順利。接呼吸機(jī)控制通氣，設(shè)置呼吸機(jī)壓力控制模式，INP27-28cmH₂O，PEEP 5mmH₂O，RR 14次/分，I：E =1：2，潮氣量350-450ml，P_max32-33cmH₂O，ETCO₂34-38mmHg。術(shù)中氧氣：空氣=1：1，共3L/min，SpO₂維持在93%～94%。麻醉維持采用七氟醚1%～2%，血漿靶控輸注瑞芬太尼Ce2-4ng/ml。誘導(dǎo)后75min追加6mg苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨。約2小時(shí)10分鐘后手術(shù)結(jié)束，此時(shí)入量晶體液850ml，膠體液500ml，出血80ml，尿量100ml。停七氟醚及瑞芬太尼，5L/min純氧洗脫。待病人呼之睜眼，給予全量拮抗藥物，吸痰后拔管，予面罩吸氧5L/min。拔管后SpO₂由97%逐漸降至最低54%，此過(guò)程中病人無(wú)躁動(dòng)，仍能呼之睜眼，且能配合伸舌及咳嗽指令，囑病人深呼吸，呼吸動(dòng)作不明顯，置入口咽通氣道，雙人扣面罩加壓給氧，SpO₂逐漸恢復(fù)至80%以上，約十分鐘后患者恢復(fù)自主呼吸，面罩吸氧14L/min，SpO₂可升至92%，暫停面罩吸氧吸入空氣約30s，SpO2即降至85%，立即恢復(fù)面罩吸氧。聽(tīng)診雙肺未聞及干濕性啰音。約十分鐘后病人出現(xiàn)輕微躁動(dòng)，訴心臟不適，予速尿10mg靜脈注射，與病人家屬溝通，予丙泊酚、舒芬、司可林后再次氣管插管，帶管轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后第二天拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)回普通病房。

討論 該患者為病理性肥胖患者，BMI高達(dá)42.97kg/m²，合并冠心病、高血壓、糖尿病，且夜間需呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)前即予以高度重視，在確保能夠通氣的情況下實(shí)時(shí)快速順序誘導(dǎo)，并在STORZ可視喉鏡下插入氣管導(dǎo)管。術(shù)中予七氟醚維持，且采用壓力控制模式控制呼吸，能夠維持SPO₂在93-94%。術(shù)畢清醒好，予拔出氣管導(dǎo)管。但拔出氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，考慮存在以下原因：（1）患者BMI為42.9 kg/m²，診斷OSAS 17年余，長(zhǎng)期高CO₂使呼吸中樞對(duì)CO₂刺激不敏感，主要靠低氧刺激外周化學(xué)感受器，麻醉手術(shù)時(shí)機(jī)械通氣使得氧分壓升高，打破了這種平衡，造成嚴(yán)重低氧血癥。（2）麻醉誘導(dǎo)前病人體位為斜坡位，插管成功后即改為平臥位，拔管時(shí)仍為平臥位，考慮可能存在上呼吸道梗阻，雖置入口咽通氣道和雙人加壓面罩通氣，改善效果仍不明顯，推測(cè)可能與拔管后體位不當(dāng)有關(guān)。建議病理性肥胖病人手術(shù)結(jié)束，在拔管期間恢復(fù)斜坡位，以利于患者自主呼吸或輔助控制呼吸。（3）本次麻醉在病人呼之睜眼后即拔出氣管導(dǎo)管，未觀察病人呼吸頻率及潮氣量情況，雖然肌松藥時(shí)間足夠長(zhǎng)，且給予全量拮抗，但仍存在脂肪組織中的吸入麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥或肌松藥殘留重新釋放的可能，從而造成延遲性呼吸抑制。本例病人拔管后前期為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，后期恢復(fù)自主呼吸，同時(shí)出現(xiàn)輕度躁動(dòng)，可能與全麻藥物重新釋放有關(guān)。建議病理性肥胖病人，充分考慮藥物的殘余作用，拔管前充分評(píng)估患者潮氣量和呼吸頻率，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后再拔管，或者慎重考慮術(shù)后帶管返回ICU，待全麻藥物徹底代謝后，充分評(píng)估脫機(jī)可能再拔管。（4）肥胖患者行仰臥位腹部手術(shù)，膈肌上抬，導(dǎo)致功能殘氣量降低、區(qū)域性肺不張和肺內(nèi)分流增加、肺順應(yīng)性降低及氣道阻力增加等變化更為明顯，可能導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥。基于以上病理生理改變，建議肥胖患者圍術(shù)期進(jìn)行保護(hù)性通氣策略，采用基于理想體重的小潮氣量8mL/kg以避免壓力傷，采用高PEEP（8～15cmH₂O）預(yù)防肺不張以及術(shù)后早期低氧血癥，合理調(diào)整氧氣濃度（以低于80%為宜）以避免低氧血癥^[1]。

參考文獻(xiàn)

[1] A. Fernandez-Bustamante， S. Hashimoto， A. Serpa Neto， P. Moine， M.F. Vidal Melo， J.E. Repine， Perioperative lung protective ventilation in obese patients， BMC anesthesiology， 15 （2015） 56.

作者簡(jiǎn)介：

路琳（1989-）女，漢族，北京市，碩士研究生。