TACE術(shù)后肝膿腫的原因與治療

【摘 ?要】肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是目前臨床上用于原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的常規(guī)治療手段，具有微創(chuàng)、安全、有效、可重復(fù)等優(yōu)點。但TACE術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥，其中肝膿腫是較為少見但后果嚴重的并發(fā)癥，本文通過結(jié)合對國內(nèi)外文獻分析，總結(jié)TACE肝膿腫形成的原因及目前的治療手段。

【關(guān)鍵詞】肝腫瘤;TACE;肝膿腫

【中圖分類號】R735??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0107-02

1 前言

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤，但由于其早期無明顯的臨床癥狀，很多患者就診時已出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或因腫瘤過大而喪失手術(shù)機會;此外肝臟也是結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌等癌癥的常見轉(zhuǎn)移器官。對于這些肝臟腫瘤，TACE是臨床上的有效的非手術(shù)治療措施。TACE術(shù)后并發(fā)癥較為少見，包括發(fā)熱、腹痛、肝膿腫等，雖然并發(fā)癥發(fā)生率較低，但會導(dǎo)致患者治療延遲、增加住院費用、影響生活治療等。肝膿腫形成是TACE術(shù)后一種少見但嚴重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克、肝功能衰竭甚至死亡^[1]。因此本文擬梳理總結(jié)肝膿腫發(fā)生的原因及治療，提高臨床對此的認識。

2 TACE術(shù)后肝膿腫形成原因

目前對于TACE術(shù)后肝膿腫形成的具體原因尚無定論，但結(jié)合既往文獻可以總結(jié)出以下高危因素：

2.1 患者身體素質(zhì)：對于原發(fā)性肝癌患者多遵循“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲，此時患者肝功能多處于失代償狀態(tài)，無法合成對應(yīng)的蛋白及代謝毒物，患者免疫力低下;對于轉(zhuǎn)移性肝癌患者大多已經(jīng)接受了化療，此時機體已經(jīng)處于免疫力較低的狀態(tài)。這時行TACE加重了免疫抑制，容易誘發(fā)肝膿腫的形成^[2]。

2.2 栓塞因素：肝臟腫瘤多以動脈供血為主，TACE的主要原理就是通過動脈注射化療藥物并注入超液化碘化油或明膠海綿栓塞腫瘤的供血動脈。TACE術(shù)后肝動脈血流下降會引起代償性門脈血流升高以保證肝臟血流，此時如果患者存在門脈癌栓，會導(dǎo)致局部缺血壞死，給細菌繁殖提供了環(huán)境^[3]。有研究表明在轉(zhuǎn)移性肝癌患者TACE術(shù)后肝膿腫的發(fā)生率高于原發(fā)性肝癌，原因是轉(zhuǎn)移性肝癌患者肝臟多無肝炎肝硬化，TACE術(shù)后更容易出現(xiàn)缺血壞死，因此更容易出現(xiàn)繼發(fā)的肝膿腫^[4]。此外膽道的血供也來自肝動脈系統(tǒng)，TACE術(shù)后動脈缺血導(dǎo)致的膽道損傷可能形成肝內(nèi)膽瘺及出血等，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生并最終形成膿腫^[5，6]。

2.3 術(shù)前肝功能及腫瘤數(shù)目、大小：腫瘤數(shù)目≥3、大小≥3cm及術(shù)前肝功能差的患者更易發(fā)生肝膿腫，Shin等總結(jié)并制訂了一個TACE術(shù)前肝膿腫發(fā)生風(fēng)險的評估系統(tǒng)，對于評分≥71分的患者術(shù)后肝膿腫的發(fā)生幾率明顯升高^[7]。

2.4 既往肝膽疾病史：既往行膽腸吻合、膽囊炎、消化道手術(shù)等患者TACE術(shù)后肝膿腫的發(fā)生幾率升高，原因可能是既往的手術(shù)改變了解剖結(jié)構(gòu)，使細菌更容易通過膽道或血液循環(huán)到達肝臟并增殖形成肝膿腫^[8，9]。

2.5 其它：包括操作時間過長，無菌技術(shù)不達標，糖尿病等都是肝膿腫形成的高危因素^[10]。

3 肝膿腫的臨床表現(xiàn)

患者行TACE術(shù)后往往出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等栓塞后綜合征，這些表現(xiàn)容易與肝膿腫相混淆，但如果患者癥狀持續(xù)超過1周則需警惕肝膿腫的發(fā)生^[11]，此時如合并發(fā)熱大于39℃、白細胞升高、肝區(qū)持續(xù)疼痛等表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑肝膿腫形成;行腹部超聲或CT平掃多可明確診斷，CT主要顯示不規(guī)則的厚壁囊性占位，中央可有液化壞死或積氣。

4 肝膿腫的治療

TACE術(shù)后肝膿腫的治療與其他原因引起的肝膿腫治療方法相似，及時的診斷與干預(yù)可避免病情進一步加重。治療方案主要包括抗生素、膿腫穿刺、手術(shù)及支持治療等。

4.1 抗生素：對于TACE術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前存在爭議，研究表明預(yù)防性抗生素的應(yīng)用并不能降低術(shù)后肝膿腫的發(fā)生幾率^[12]，但對于高危患者可預(yù)防性應(yīng)用抗生素^[13]。傳統(tǒng)觀點認為肝膿腫的主要致病菌為以大腸埃希菌為主的革蘭陰性桿菌^[14]，因此抗生素首選抗菌譜廣并對肝功能影響較小的三代頭孢類并聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物，但隨著細菌耐藥性的增加及導(dǎo)致肝膿腫病原譜的改變，有研究表明肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的肝膿腫已超過大腸埃希菌，革蘭陽性球菌導(dǎo)致的肝膿腫也逐年上升，因此應(yīng)及時完善細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗生素^[15]。

4.2 膿腫穿刺：對于大于5cm，膿腫液化好或多發(fā)膿腫的患者，單純抗生素治療不能取得良好效果，需進行超聲或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺。臨床上主要有經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流和經(jīng)皮細針抽吸兩種方法，目前認為兩者的治療效果接近，但缺乏大規(guī)模的前瞻性隨機對照研究。有研究顯示對于直徑大于10cm的肝膿腫導(dǎo)管引流的效果要優(yōu)于細針抽吸^[16，17]。對于超聲定位準確的肝膿腫，可選擇超聲定位下避開血管、膽道進針并將導(dǎo)管放置在膿腔最低點^[18]。CT對于超聲引導(dǎo)困難的肝膿腫均有優(yōu)勢，但需要一定的設(shè)備及操作技術(shù)。

4.3 手術(shù)：隨著穿刺技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)僅適用于穿刺無效及膿腫破裂等情況。對于較大的膿腫，雖然外科手術(shù)取得和穿刺相當(dāng)?shù)闹委熜Ч鋭?chuàng)傷更大，住院費用更高^[19，20]。

4.4 支持治療：肝膿腫患者往往存在高熱消耗及肝功能異常等問題，因此需進行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)及保肝治療。

綜上所述，TACE術(shù)后肝膿腫是較少見但后果嚴重的并發(fā)癥，對于擬行TACE的患者應(yīng)結(jié)合腫瘤情況、既往疾病及身體情況評估患者術(shù)后肝膿腫的發(fā)生風(fēng)險，對于高危患者可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。注意栓塞術(shù)后綜合征與肝膿腫的鑒別，對可疑患者及時完善B超或CT等檢查明確診斷。肝膿腫患者應(yīng)盡早應(yīng)用以三代頭孢為主的抗生素，并進行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流和經(jīng)皮穿刺細針抽吸都是肝膿腫治療的有效措施，臨床上可根據(jù)膿腫形成情況及設(shè)備條件選擇。

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作者簡介：

楊鑫（1989-）男，漢，山東，醫(yī)師，碩士，研究方向：普外科專業(yè)及臨床營養(yǎng)。