清醒局麻下纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管與皮羅序列征患兒氣道損傷

彭俊爭 童志杰 謝志偉 鄧力 崔穎秋 張云燕 許麗珍 葉穎龍 盧根

【摘 ?要】目的：通過氣管導管的選擇和纖維支氣管鏡操作手法的調整，探討清醒局麻下纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管與皮羅序列征患兒氣道損傷的關系。方法：回顧性分析廣州市婦女兒童醫療中心2016年1月至2019年6月期間診斷為皮羅序列征且行手術治療患兒的病歷資料，全部患兒經纖維支氣管鏡引導行術前清醒局麻下氣管插管，氣管導管選用硅膠管，統計術后氣道損傷情況。結果：患兒共132例，其中男82例，女50例，中位數年齡30天，最小年齡4天，最大年齡1歲10月，氣管插管操作成功率100%，術后拔管后出現喉頭水腫5例（3.78%），聲門下狹窄3例（2.27%），其中1例行狹窄切除術，1例行球囊擴張術，其余予抗炎治療后全部愈合。結論：清醒局麻下纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管對皮羅序列征患兒是安全可靠的，但氣道損傷不能完全避免，采取硅膠氣管導管、調整纖維支氣管鏡操作手法改善氣管插管順應性可能有助于減少氣道插管損傷。

【關鍵字】纖維支氣管鏡;氣管插管;順應性;皮羅序列征;氣道損傷

【中圖分類號】R625??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0097-02

皮羅序列征患兒因其特殊的上氣道結構，其氣管插管屬于困難氣道插管，常規喉鏡下插管一次難以完成，反復插管易出現氣道損害^[1-2]，支氣管鏡引導下氣管插管已成為困難氣道插管的成熟方法^[3-4]，但如不注意，仍可能造成醫源性損害，因此有必要進一步探討支氣管鏡操作方法與皮羅序列征患兒此類困難氣道插管損傷的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集廣州市婦女兒童醫療中心于2016年1月至2019年6月接受支氣管鏡引導下氣管插管的132例皮羅序列征患兒病歷資料并分析。

1.2檢查方法

對臨床診斷為皮羅序列征患兒且擬行手術治療者，簽署知情同意書，在電子纖維支氣管鏡引導下行氣管插管術。

1.3纖維支氣管鏡操作流程

①患兒準備：術前禁食6-8小時，禁水2-4小時，禁食禁水期間補液維持內環境穩定。

②物品準備：奧林巴斯直徑2.8mm電子纖維支氣管鏡，選用3.5號硅膠氣管導管，備用：心電監護儀，復蘇囊，鼻氧管，石蠟潤滑油，利多卡因溶液，腎上腺、阿托品等搶救用藥。

③操作過程：患兒姓名+住院號雙身份正確識別，術前Time-out。固定體位。將利多卡因溶液滴入鼻腔行粘膜表面麻醉，不使用鎮靜及肌松藥物保持患兒清醒及自主呼吸狀態。選擇一側鼻腔予鼻導管給氧，氧氣流速2L/min，插入深度約等于一側鼻孔至同側下頜角長度的2/3，心電監護顯示皮測血氧飽和度維持92%以上。氣管導管前端用石蠟油潤滑后徒手經另一側鼻腔試行插管，保證氣管導管可順利通過鼻腔后拔出。支氣管鏡鏡身用棉簽醮取石蠟油擦拭潤滑后，將氣管導管接頭拔除，將管身套入支氣管鏡并拉至上部，常規持纖維支氣管鏡于一側鼻腔進入，噴灑利多卡因溶液邊麻邊進，進入聲門后，探查雙側支氣管各葉段開口無異常后停留于一側主支氣管，助手將套在支氣管鏡上的氣管導管順勢送入，鏡下確定氣管導管前端開口在氣管隆突上方約2-4cm處，助手徒手固定氣管導管，退鏡后將導管接頭重新裝好并接氣囊給氧，見患兒嘴唇紅潤，雙側胸口起伏對稱，聽診呼吸音對稱，血氧飽和度維持100%，確定插管成功后行膠布固定氣管插管（見圖1）。

2 結果

患兒共132例，其中男82例，女50例，中位數年齡30天，最小年齡4天，最大年齡1歲10月，氣管插管操作成功率100%，無一患兒在氣管插管中出現需要搶救的危象，術后拔管后出現喉頭水腫5例（3.78%），聲門下狹窄3例（2.27%），其中1例行狹窄切除術，1例行球囊擴張術，其余予抗炎治療后全部愈合，見表1。

3 討論

皮羅序列三聯征：小下頜、舌下垂、氣道阻塞，部分合并腭裂、喉軟化，主要癥狀為阻塞性呼吸困難，同時易出現喂養困難、營養不良及呼吸道感染等^[5]，目前我院已成熟開展下頜骨牽張成骨術^[6]，治療效果良好。支氣管鏡引導下氣道插管是皮羅序列征患兒術前準備的重要步驟。經鼻氣管插管因不占用口腔空間多應用于口腔頜面部手術，可能出現的并發癥主要是鼻粘膜損傷出血^[7]，本資料未見鼻出血病例，可能為經鼻插管保留時間較短，但長期保留經鼻插管對新生兒的不良影響仍需注意^[8]。

皮羅序列征患兒直視喉鏡下插管，須對抗舌體等軟組織擠壓，會厭聲門暴露困難，常規插管相對正常氣道者一次成功率不高，反復插管易致粘膜水腫，壓力之下出現暴力插管可能性增加。柔性支氣管鏡可提高困難氣道插管成功率^[9-10]，資料顯示我科插管成功率100%，但插管后氣道損傷不能完全避免。其中拔管后喉頭水腫5例（3.78%），聲門下狹窄3例（2.27%），多見1月內患兒，與此年齡階段的氣道解剖特點有關。減輕氣道損傷要求整個操作過程需具備良好的順應性，涉及氣管導管、操作方法、患兒氣道三方面：1、在插管過程中，不同材料的導管通過彎曲狹窄處產生的阻力、摩擦力及尖端回彈變形程度都不同，常見的PVC（Polyvinyl chloride，聚氯乙烯）導管因其質地較硬，損傷較大。2、柔性支氣管鏡通過異常的氣道結構時，可靈活改變其軸線運動來適應，這是支氣管鏡自身的順應性，要注意氣管導管在推送的過程中，導管前端開口和支氣管鏡之間存在間隙、夾角，如果不予調整，導管尖端通過聲門時可能會戳傷聲帶、聲門下等組織。3、緊急氣道插管可以不用鎮靜鎮痛及肌松藥進行誘導，而屬困難氣道的皮羅序列征患兒除了使用表面麻醉外，聯合使用鎮靜鎮痛和肌松藥物須慎重，因為可能出現潛在的風險^[11-12]，在操作過程中清醒患兒因哭鬧及氣道刺激痙攣導致聲門及聲門下阻力增加，插管損傷可能增加。如果是為單純解決通氣障礙，經喉罩插管可解決這兩者矛盾^[13]，但其無法應用在擬行口腔手術的經鼻插管方式上。

為減少因插管導致的氣道損害，我們的經驗為：1、盡量選擇順應性較好的導管，在目前可供選擇的材料中，選用對應鼻腔插管方式的硅膠導管較為理想。硅膠管身光滑，斜面錐度小不刺手，柔軟性好，這些特點皆可減輕插管損傷。而常規氣管插管材質為PVC，質地較硬，尖端較銳利，需要預熱軟化且維持時間短。2、氣管導管自帶一定的弧度，在套上支氣管鏡時，先保持氣管導管與支氣管鏡及鼻咽軸的曲率一致，即凹面向前（見圖二），通過鼻咽部后再旋轉調整導管前端斜面朝上，雖然經口反向曲率插管可減少喉部損害，提高首次插管成功率^[14]，但皮羅序列征患兒會厭受舌根后壓而抬舉差（見圖五），導管前端斜面向上相對容易進入聲門。3、氣管導管前端涂上適當的潤滑油，但導管與支氣管鏡身之間應避免過多的潤滑，避免導管較難控制的自身旋轉而不易推送，且多余的脂類物質沉積可能會引發類脂性肺炎。4、適當的鎮靜、麻醉和肌松可緩解聲門緊閉、氣道痙攣，但皮羅序列征患兒存在不同程度的上氣道梗阻，支氣管鏡探查中低氧血癥發生率較高，可供安全操作的時間短，要求操作者動作迅速，預先的鎮靜、全身麻醉或肌松可能會增加搶救的風險，故通過靜脈藥物特別是肌松劑誘導改善氣道順應性仍有待斟酌^[15-16]，需要床旁配備富有經驗的麻醉師，而局部噴灑利多卡因表面麻醉對清醒困難氣道者相對安全有效^[17]。本資料顯示清醒局麻方式下插管無一患兒需要搶救，提示此方式安全有效，術后因氣道損傷造成撤機困難極少，但不能全部避免，這可能與操作手法、術前誘導、術后護理、患兒是否疤痕體質等多種因素有關。

4 結論

清醒局麻下纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管對皮羅序列征患兒是安全可靠的，但氣道損傷不能完全避免，采取硅膠氣管導管、調整纖維支氣管鏡操作手法改善氣管插管順應性可能有助于減少氣道插管損傷。此方法可類推應用到其它困難氣道的插管操作中。適當的術中誘導，提高操作整體順應性可能有助于進一步降低氣道損傷，但需要更多資料證實，特別是快速誘導插管的風險和收益仍有待評估。

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