論微創(chuàng)手術(shù)在距骨骨折中的運(yùn)用

李曉紅

【摘 ?要】“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，監(jiān)控系統(tǒng)也不僅限于內(nèi)窺鏡，更多是采用介入的方式，如脊柱外科、骨科。距骨骨折在臨床中較少見(jiàn)，對(duì)于無(wú)移位或輕微移位，傳統(tǒng)治療多采取保守治療石膏固定，制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，容易出現(xiàn)骨折不愈合、距骨壞死、踝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等并發(fā)癥。但通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)、輔助功能鍛煉等綜合治療，可有效的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，近中期臨床療效滿意。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)手術(shù);距骨骨折;方法;結(jié)果

【中圖分類號(hào)】R47??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0077-01

1 手術(shù)方法

目前臨床中距骨骨折的手術(shù)入路主要有前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)和前外側(cè)四種，我們根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)結(jié)合術(shù)中視野暴露、保護(hù)內(nèi)側(cè)血管環(huán)等情況，選擇較為經(jīng)典的后內(nèi)側(cè)入路。術(shù)前常規(guī)行X線及CT掃描并進(jìn)行三維重建，以便術(shù)中有針對(duì)性的復(fù)位，術(shù)中給予腰麻，對(duì)于Ⅰ型距骨骨折，在透視下直接行導(dǎo)針固定，導(dǎo)針位置良好后用空心釘固定，部分Ⅱ型骨折，在G型臂透視下行手法復(fù)位及撬撥復(fù)位，整復(fù)后骨折移位應(yīng)小于1mm，并無(wú)旋轉(zhuǎn)畸形，若距骨發(fā)生1mm的位移，脛距關(guān)節(jié)的接觸面積則會(huì)減少40%。而對(duì)于復(fù)位后較穩(wěn)定的骨折，在足背伸位于跟腱外側(cè)至外踝后緣內(nèi)側(cè)緣用兩枚1mm導(dǎo)針自距骨后緣無(wú)軟骨部位固定骨折，一枚導(dǎo)針平行距骨外側(cè)緣向跟底方向約10-15度通過(guò)骨折線，另一枚導(dǎo)針自距骨后緣無(wú)軟骨處向距舟關(guān)節(jié)與足底成約10-15°角，并與第1枚導(dǎo)針成20-30°角夾角通過(guò)骨折線，輕度活動(dòng)踝關(guān)節(jié)確定骨折穩(wěn)定，在導(dǎo)針尾部皮膚上用尖刀切開(kāi)約3mm皮膚，鈍性分離周圍軟組織，用導(dǎo)鉆保護(hù)軟組織后用2.5mm空心鉆鉆開(kāi)距骨骨皮質(zhì)即可，在G型臂影像上測(cè)量導(dǎo)針進(jìn)入距骨的長(zhǎng)度后直接用直徑為3.5mm的空心釘自攻進(jìn)入距骨（空心鉆不完全鉆入，考慮到導(dǎo)針較細(xì)，如電鉆與導(dǎo)針輕度成角，即可引起導(dǎo)針斷裂可能），空心釘釘尾部剛進(jìn)入骨皮質(zhì)即可，然后取出導(dǎo)針，切口無(wú)需縫合，加壓包扎后石膏固定于足中立位。對(duì)于相對(duì)粉碎較重、手法復(fù)位及撬拔復(fù)位較困難的Ⅱ型距骨骨折及Ⅲ型距骨骨折，可在骨折相對(duì)應(yīng)的部位開(kāi)相應(yīng)的輔助小切口幫助復(fù)位，助手向上牽引脛骨，向下?tīng)恳悴⑹垢峭夥栽龃篚籽臻g以利于復(fù)位，復(fù)位成功后用直徑1mm的克氏針經(jīng)皮臨時(shí)經(jīng)皮交叉固定，導(dǎo)針置入及空心釘固定方法同上，對(duì)碎裂的距骨周圍骨塊，用空心釘無(wú)法完全固定的，則用1-2枚可吸收釘固定。術(shù)后用石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于中立位， 2周傷口拆線，4-6周后拆除石膏固定行踝部不負(fù)重功能活動(dòng)，術(shù)后3月根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況考慮扶雙拐部分負(fù)重活動(dòng)，每10-12周復(fù)查X線片，骨折愈合，距骨確認(rèn)無(wú)壞死征象，方可逐步負(fù)重行走。

2 結(jié)果

治療效果以隨訪患者傷肢局部功能恢復(fù)情況和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià)。本組15例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1-3年，平均1.3年。根據(jù) Hawkins療效標(biāo)準(zhǔn)判定，痊愈10例，顯效3例，有效2例。

3 討論

在臨床工作中，依據(jù)距骨骨折的具體位置和精準(zhǔn)分型，評(píng)估關(guān)節(jié)面損傷、軟組織破壞及患者的術(shù)后期望值，因人而異的制定個(gè)性化治療方案，是針對(duì)此疾患的發(fā)展趨勢(shì)。距骨骨折臨床上較為少見(jiàn)，約占足部骨折的3%～6%。全身骨骼中距骨是惟一無(wú)肌肉起止的骨骼，僅有滑膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶相連，因此血供較差，不愈合及缺血性壞死較常見(jiàn)，其關(guān)節(jié)軟骨面達(dá)60%，距骨血運(yùn)來(lái)自脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈及其所發(fā)出的分支之間形成的血管吻合網(wǎng)，尤其一些高能量損傷引起的距骨骨折，供應(yīng)距骨的血運(yùn)部分甚至完全終斷，因此，手術(shù)中盡可能保護(hù)殘存的血運(yùn)，以利于距骨骨折日后的愈合，閉合復(fù)位較困難時(shí)，切勿反復(fù)復(fù)位，這樣易引起殘存軟組織內(nèi)血管的損傷，如切開(kāi)復(fù)位，則盡可能選擇血管較少的前內(nèi)側(cè)，前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)，但切開(kāi)復(fù)位過(guò)程中，不可避免的要損傷距骨周圍血運(yùn)，增加距骨缺血壞死的可能。我們的方法是在G型臂透視下閉合復(fù)位及克氏針撬撥復(fù)位，待骨折位置良好后自距骨后方，跟腱外緣用1mm克氏針固定，如復(fù)位有困難或伴有較小碎骨折塊，則局部加小切口輔助復(fù)位，然后用1mm克氏針為導(dǎo)針，擰入合適大小的空心釘，釘尾埋入關(guān)節(jié)軟骨面下，既能最大限度的保護(hù)距骨周圍殘存的血運(yùn)，避免距骨缺血壞死的發(fā)生，又能對(duì)骨折進(jìn)行牢固固定，空心釘有縱向加壓作用，其頭部鏍紋較深，尾部有釘帽，其進(jìn)入骨內(nèi)后對(duì)骨折有縱向加壓作用，對(duì)血運(yùn)及骨質(zhì)損傷較小，骨折端緊密加壓，利于骨折愈合。總結(jié)手術(shù)過(guò)程中的要點(diǎn)：欲使解剖復(fù)位效果最好，則應(yīng)預(yù)先置入導(dǎo)針后采用空心鉆擴(kuò)孔確定骨隧道，同時(shí)手術(shù)中注意保護(hù)足內(nèi)踝部三角韌帶及周圍關(guān)節(jié)囊。手法閉合及撬撥復(fù)位空心釘固定治療距骨骨折的優(yōu)點(diǎn)： （1）閉合復(fù)位最大限度保護(hù)本以受傷的距骨周圍軟組織內(nèi)血管，減少距骨壞死的機(jī)率; （2）空心螺絲釘能有效實(shí)現(xiàn)骨折端的縱向加壓，利于骨折穩(wěn)定，內(nèi)固定為空心設(shè)計(jì)，可起到髓心減壓，預(yù)防距骨體壞死的作用^[5]，其鏍紋分布分散，均勻承擔(dān)所受應(yīng)力，把持力強(qiáng)，不會(huì)產(chǎn)生微動(dòng)，從而增加毛細(xì)血管長(zhǎng)入的機(jī)率，降低了距骨壞死的風(fēng)險(xiǎn);并且空心設(shè)計(jì)可使固定更準(zhǔn)確，預(yù)防骨折畸形。其本身材質(zhì)為鈦合金，不影響后期行CT或者M(jìn)RI檢查;（3）閉合復(fù)位及撬撥復(fù)位，減少因切開(kāi)復(fù)位而使軟組織內(nèi)血管損傷的機(jī)率降至最小，增加距骨愈合的機(jī)率;（4）閉合復(fù)位切口小，減低因切開(kāi)復(fù)位而引起感染的機(jī)率; （5）G型臂透視下復(fù)位，減少了因反復(fù)透視，因而能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少因長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)而引起感染的風(fēng)險(xiǎn);（2）空心釘尾埋于關(guān)節(jié)軟骨下方，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)影響，其為鈦合金材料，生物相容性好，與骨質(zhì)基本無(wú)反應(yīng)，安全有效，手術(shù)后無(wú)需取出，避免了二次手術(shù)。總之，距骨骨折后壞死率高，其治療選擇、結(jié)果和預(yù)后的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)與臨床措施的對(duì)比鮮見(jiàn)報(bào)道。但治療時(shí)要依據(jù)骨折具體類型及部位等的實(shí)際情況、是否合并有軟組織損傷情況、是否有開(kāi)放性及骨質(zhì)壓縮的情況以及患者的年齡、職業(yè)等情況要選擇有針對(duì)性、個(gè)體化的治療方案，同一分型，治療方案也可能不盡相通，但目的是最大程度減少距骨的壞死的發(fā)生，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。

綜上，本研究選取患者病例數(shù)較多，具有一定代表性意義，我們認(rèn)為，采用空心釘行微創(chuàng)手術(shù)治療距骨骨折中近期效果良好，但必須注意盡早開(kāi)展手術(shù)治療，對(duì)于術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，不可急于求成下地活動(dòng)，系統(tǒng)性的康復(fù)及必要的輔助工具有利于達(dá)到滿意的臨床療效。

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