失效模式與效應(yīng)分析在高級(jí)卒中中心建設(shè)中的應(yīng)用

吳姍姍

【摘 ?要】目的：探討失效模式與效應(yīng)分析在高級(jí)卒中中心建設(shè)中的臨床應(yīng)用及效果。方法：選擇2017年1月到2018年1月就診于我院的全部44名急性缺血性腦卒中患者作為對(duì)照組， 2018年2月到2019年2月就診于我院的全部83名急性缺血性腦卒中患者作為實(shí)驗(yàn)組。組建改善團(tuán)隊(duì)，分析溶栓流程及子流程，對(duì)流程進(jìn)行危害分析，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行改善。記錄溶栓時(shí)間（DNT），血常規(guī)回報(bào)時(shí)間，死亡率，平均住院日等數(shù)據(jù)。結(jié)果：DNT平均值從對(duì)照組的69.5分鐘降低到實(shí)驗(yàn)組的53分鐘，血常規(guī)回報(bào)時(shí)間平均值從對(duì)照組的31.5分鐘降到實(shí)驗(yàn)組的26分鐘。改善有顯著意義。結(jié)論：在高級(jí)卒中中心建設(shè)中采用FMEA可以縮短溶栓時(shí)間及血常規(guī)回報(bào)時(shí)間，有利于流程改善，降低延誤溶栓的幾率。

【關(guān)鍵詞】失效模式與效應(yīng)分析;卒中中心

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0051-01

Application of failure mode and effect analysis in the construction of advanced stroke center

Wu Shan Shan

（Ningbo University 315000）

【Abstract】Objective：To explore the clinical application and effect of failure mode and effect analysis in the construction of advanced stroke center.Methods：44 patients with acute ischemic stroke from January 2017 to January 2018 were selected as the control group， and 83 patients with acute ischemic stroke from February 2018 to February 2019 were selected as the experimental group. Establish an improvement team， analyze the thrombolysis process and sub process， conduct hazard analysis on the process， select high-risk links， and improve them . The data of thrombolysis time （DNT）， blood routine return time， mortality rate and average hospital stay were recorded.Results：DNT decreased from 69.5 minutes in the control group to 53 minutes in the experimental group， and the mean time of blood routine return decreased from 31.5 minutes in the control group to 26 minutes in the experimental group. The improvement is significant.Conclusion： FMEA in the construction of advanced stroke center can shorten the thrombolysis time and blood routine return time， improve the process and reduce the probability of delayed thrombolysis.

【Keywords】failure mode and effect analysis;?stroke center

全球疾病負(fù)擔(dān)研究2013顯示，中國(guó)是全球卒中危險(xiǎn)因素暴露水平較高的國(guó)家，發(fā)病率全球第一，患病率，死亡率均占全球前列。2015年，國(guó)家為規(guī)范卒中救治醫(yī)療，規(guī)范機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理分配醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，首次推出《中國(guó)卒中中心建設(shè)指南》，并成立腦防委專(zhuān)門(mén)組織，積極推進(jìn)卒中中心建設(shè)。

我院自2018年開(kāi)始規(guī)范高級(jí)卒中中心建設(shè)。醫(yī)院原有模式為神經(jīng)內(nèi)科溶栓，存在時(shí)間長(zhǎng)，流程繁瑣，患者預(yù)后差等弊端。我院運(yùn)用管理工具FMEA（失效模式與效應(yīng)分析）對(duì)自行來(lái)院急性缺血性腦卒中患者最后進(jìn)行溶栓的流程進(jìn)行前瞻性分析和改進(jìn)。

1 方法：

（1）成立質(zhì)量改進(jìn)小組，由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，質(zhì)管科科長(zhǎng)牽頭，聯(lián)合急診科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科，放射科檢驗(yàn)科等部門(mén)成立團(tuán)隊(duì)。

（2）集中討論，將自行來(lái)院急性缺血性腦卒中患者溶栓流程分解成六個(gè)主流程。再由各個(gè)主流程分出子流程。

（3）運(yùn)用腦力風(fēng)暴，分析每個(gè)子流程中的失效模式及原因和潛在后果，通過(guò)團(tuán)隊(duì)人員背對(duì)背打分，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)RPN=嚴(yán)重度*發(fā)生率*可偵測(cè)度。

（4）選擇超過(guò)100分?jǐn)?shù)的子流程進(jìn)行改善。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，所有fast-ed評(píng)分〉0的患者均由分診護(hù)士直接送入搶救室，專(zhuān)人專(zhuān)床進(jìn)行觀察評(píng)估。開(kāi)通綠色通道，患者無(wú)需再自行付費(fèi)，檢驗(yàn)項(xiàng)目在搶救室完成，由專(zhuān)人送急診實(shí)驗(yàn)室。溶栓藥物由藥房存放改為在急診搶救室備存。設(shè)立溶栓專(zhuān)用電話。

（5）再次進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)分

A2風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為7*1*5=35分，B2風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為5*0*5=0分，B3風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為5*2*2=20分，C1風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為4*2*2=16分，D2，E1風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為5*0*6=0分，E2風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為4*0*6=0分，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)總分變?yōu)?09分

2 結(jié)果：

（1）風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)從原來(lái)的1746分下降到409分，下降了76%。延遲溶栓風(fēng)險(xiǎn)大大降低。

（2）溶栓時(shí)間平均值從對(duì)照組的69.5分鐘降低到實(shí)驗(yàn)組的53分鐘，下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）， 血常規(guī)回報(bào)時(shí)間平均值從對(duì)照組的31.5分鐘降到實(shí)驗(yàn)組的26分鐘， 下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

（3）比較兩組的平均住院日和費(fèi)用

實(shí)驗(yàn)組平均住院日11.08天，對(duì)照組平均住院日13.69天，雖然縮短，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

實(shí)驗(yàn)組費(fèi)用31835元，對(duì)照費(fèi)用39532元，雖然減少，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（4）死亡率

實(shí)驗(yàn)組死亡率1.20%，對(duì)照組死亡率2.27%。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論：

多項(xiàng)研究都證明，卒中中心質(zhì)量改善直接影響急性缺血性卒中患者的預(yù)后[1-3]。中國(guó)卒中整體服務(wù)水平較國(guó)外有較大差距：救治不及時(shí)、資源整合差及診治欠規(guī)范等。而且我國(guó)超過(guò)98%患者未接受溶栓治療，主要原因在于院前和院內(nèi)的延遲，入院至溶栓治療時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為≤60分鐘，然而我國(guó)該時(shí)間是發(fā)達(dá)國(guó)家的近2倍，達(dá)到116分鐘[4-5]。

FMEA 是一項(xiàng)在產(chǎn)品出售給顧客之前，用于確定、識(shí)別和消除系統(tǒng)、設(shè)計(jì)、過(guò)程和服務(wù)中已知和潛在的失效、問(wèn)題、錯(cuò)誤的工程技術(shù)。該管理工具最早應(yīng)用于戰(zhàn)斗機(jī)操作系統(tǒng)的設(shè)計(jì)分析，后被廣泛應(yīng)用在汽車(chē)工業(yè)、醫(yī)療設(shè)備工業(yè)和微電子工業(yè)等。近幾年才陸續(xù)與醫(yī)院的管理相結(jié)合，特別是針對(duì)某些高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療流程或醫(yī)院的“流程再造”。

本研究采用FMEA方法對(duì)溶栓流程進(jìn)行再造，通過(guò)分析主流程和子流程的危害程度，發(fā)生頻率，可偵測(cè)性對(duì)全流程作科學(xué)的評(píng)判，確定最需要改善的環(huán)節(jié)。通過(guò)改善風(fēng)險(xiǎn)最高的環(huán)節(jié)，降低總風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)流程改善，達(dá)到縮短溶栓時(shí)間，縮短血常規(guī)報(bào)告時(shí)間等質(zhì)量指標(biāo)。在高級(jí)卒中中心建設(shè)過(guò)程中，全院協(xié)作，打破了原來(lái)一個(gè)科室孤掌難鳴的狀態(tài)，對(duì)于問(wèn)題的解剖也更加客觀。采用科學(xué)管理模式，突破了原來(lái)行政部門(mén)臆斷，臨床科室推諉的情況，各部門(mén)共同來(lái)用客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行打分，得出最終問(wèn)題所在。大家更容易接收并愿意進(jìn)行改進(jìn)，大大提高工作效率。

本研究改善項(xiàng)目所設(shè)目標(biāo)值均參考高級(jí)卒中中心建設(shè)質(zhì)量指標(biāo)，經(jīng)過(guò)多部門(mén)共同努力，溶栓時(shí)間縮短到53分鐘，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。溶栓患者數(shù)量較前明顯增多。患者的住院平均費(fèi)用和住院日雖有所下降，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能跟住院患者所做檢查用藥基本雷同，病情好轉(zhuǎn)尚不足以降低床位日有關(guān)。患者的死亡率因數(shù)據(jù)量尚不夠，兩組均死亡一人，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。基于療效評(píng)價(jià)的NIHSS評(píng)分及mRs評(píng)分因?qū)φ战M數(shù)據(jù)缺失，無(wú)法比較。今后將通過(guò)更大數(shù)據(jù)量進(jìn)行驗(yàn)證。

通過(guò)流程改造的中心建設(shè)取得了實(shí)效。2019年5月，醫(yī)院獲得了國(guó)家高級(jí)卒中中心建設(shè)單位稱(chēng)號(hào)。

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