循證護理對重型腦外傷合并高血壓患者鼻飼并發癥及營養狀態的影響探討

陳淑惠 張 萍 周亞梅

（廈門大學附屬第一醫院，福建廈門361003）

重癥腦外傷是臨床常見的急性病變，主要由于暴力或間接傷害所致，多見于交通事故、高空墜落事件或災難中。羅澤彬[1]指出，腦損傷程度很大程度取決于腦的灌注，而血壓有很大程度決定腦的灌注，因此重癥腦外傷合并高血壓患者的早期降壓非常重要。該類患者一般處于昏迷狀態，無法自主進食，鼻飼喂養是為患者提供營養物質的主要手段。臨床實踐發現，鼻飼喂養期間易發生較多的并發癥，如鼻導管脫落、堵塞、感染等，影響機體營養物質的攝入，進而對患者的營養狀態產生不良影響[2]。因此在臨床治療期間給予積極有效的護理很有必要。循證護理是以循證醫學為理論基礎的一種護理模式，目前應用于重癥腦外傷合并高血壓鼻飼護理中的研究還較少，鑒于此，本院對 2018 年1 月至 2019 年 12 月接收的部分該類患者進行循證護理，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2018 年1 月至2019 年12 月接收的50例重型腦外傷合并高血壓患者進行研究，經醫院倫理委員會批準。按抽簽法分為對照組25 例：男14例，女 11 例；年齡 22-68 歲，平均（41.35±5.27）歲；受傷原因：車禍 11 例；墜落7 例；打擊4 例；其他3例。研究組 25 例：男 17 例，女 8 例；年齡 23~70 歲，平均（41.98±5.31）歲；受傷原因：車禍 10 例；墜落 6例；打擊4 例；其他5 例。兩組基礎資料無顯著差異（P＞0.05），具有比較價值。

納入標準：（1）均經臨床確診為重型腦外傷；（2）處于昏迷狀態；（3）合并高血壓；家屬知情同意本研究。

排除標準：（1）合并其他重要器官功能障礙；（2）凝血功能障礙者；（3）血流動力學的不穩定者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 常規護理。病情監測、營養護理、用藥護理等。

1.2.2 研究組 循證護理。（1）提出問題：護士長組織護理人員開展討論分析會，通過平時的交流、觀察、臨床資料分析等方式對重型腦外傷合并高血壓患者營養不良的原因及護理工作中存在的問題進行分析，發現重型腦外傷合并高血壓患者鼻飼喂養并發癥的發生是導致其營養不良的重要因素；并提出循證護理問題：“怎樣減少重型腦外傷合并高血壓患者鼻飼并發癥的發生，改善患者的營養狀態”。（2）尋找循證依據：以“循證護理、重型腦外傷、高血壓、鼻飼喂養、并發癥、營養狀態”作為關鍵詞，通過文獻搜索找到相應的文獻，選擇近幾年的具有權威性的文獻作為參考資料，也可尋找相關書籍，經過篩查分析，確定真實可靠的最佳依據，最后結合科室及患者的具體情況制定一個有效的循證護理方案。（3）循證應用：①鼻飼導管護理：首先結合患者的情況選擇合適的鼻導管，并采取高舉平臺法妥善固定于鼻翼兩側，最后在臉頰部位進行二次固定；在病情允許的情況下，鼻飼喂養時需抬高患者床頭，約呈30-45°；針對鼻飼營養液輸注患者，應嚴格控制輸注速度，一般10mL/min 勻速輸入；滴注過程中需加強病房巡視，觀察輸液管有無堵塞、折疊，輸注泵是否工作正常等，還需觀察患者面色、生命體征，避免誤吸的發生；鼻飼喂養前需確定導管在胃腸道內；鼻飼喂養前后均需使用溫開水進行沖洗鼻飼管。②惡心、嘔吐護理：結合患者的吸收情況合理控制鼻飼量，遵循循序漸進的原則，一般起始劑量為500mL/d，若無明顯惡心嘔吐現象則可增至1000-1500mL/d；營養液溫度保持30-41℃；切勿在喂養的同時進行翻身、吸痰等操作。③高血壓護理：向家屬解釋藥物的目的、作用原理及用藥方法、劑量等；針對口服降壓藥治療者，需通過鼻飼管為患者注入藥物；密切監測血壓。④感染護理：嚴格無菌操作；定期更換鼻飼用物；做好病房、設備的清潔消毒工作；遵醫囑予抗感染治療。

1.3 觀察指標

（1）以體質質量指數（BMI）完成對營養不良發生情況的評估：正常：18.5-22.9kg/m2；輕度營養不良：17.0-18.4kg/m2；中度營養不良：16.0-16.9kg/m2；重度營養不良：BMI＜16kg/m2；（2）以惡心嘔吐、胃潴留、脫管、堵管、感染完成對鼻飼并發癥發生情況的評估[3]。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，以n（%）表示；計量資料采用t檢驗，以表示。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組營養不良情況比較

研究組營養不良發生率為24.00%，對照組為48.00%，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組鼻飼并發癥比較

研究組鼻飼并發癥發生率為8.00%，對照組為24.00%，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組營養不良發生情況對比[n(%)]

表2 兩組鼻飼并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討 論

重型顱腦外傷發病急、病情發展迅速，臨床治療后發生并發癥的幾率高，故對患者實施科學合理的護理干預尤為重要。以往，臨床上采用的護理多是護理人員根據醫囑執行護理操作，缺乏護理主動性，且較為籠統，患者也是處于被動接受護理狀態，表現出護理依從性低下、滿意度不高[4]。黃海花[5]發現，循證護理在重型腦外傷的護理中具有優勢，能夠明顯減少鼻飼喂養不良反應的發生，改善機體營養狀態，在促進預后方面具有積極作用。

循證護理是近年來在臨床應用的一種新型護理模式主要包括提出問題、循證支持、循證實施及應用三個部分，指在護理活動中結合患者的具體情況及意愿，審慎明確地將他人的科研成果與護理人員的臨床經驗相結合，獲取證據，作為決策依據，從而找到解決問題的最佳方法的過程[6]。相對于臨床常規護理，循證護理是在循證理論依據的支持下進行護理方案的制定，確保護理措施的科學性、合理性、有效性及實用性；同時還能充分考慮患者的個性化需求，使得護理措施更加全面，更具有針對性，不僅能夠提升整體護理水平，還能提升患者及家屬對護理工作的認可度、好評度[7]。本研究將循證護理應用于重型腦外傷合并高血壓患者中，發現能夠顯著減少鼻飼并發癥及營養不良的發生，與吳月君[8]等研究一致，提示循證護理在改善機體營養狀態、促進預后方面具有明顯優勢。

鼻飼喂養是保證重型腦外傷患者營養攝入的基礎，而鼻飼的有效實施是避免患者營養不良的關鍵。循證護理中首先通過分析確定循證問題，即實施護理措施的目標，具有較強的目的性；進而根據該問題查找相關循證支持，確保護理措施的科學、合理、規范；接著在護理方案的制定中，充分考慮科室的實際情況和患者的實際需求，進而保證護理措施的有效性、實用性；在實施護理措施的過程中，主要從鼻飼導管護理、惡心嘔吐護理、高血壓護理及感染護理四個方面進行：采用高舉平臺法的固定方式能夠確保導管的有效固定，避免脫管的發生；喂養前后進行溫水沖洗導管，喂養過程中加強巡視及沖洗導管，能夠有效減少堵管的發生；合適的營養液溫度及劑量能夠減少對患者胃腸道的刺激，進而減少惡心嘔吐的發生，同時有利于吸收；針對高血壓還需加強血壓監測及用藥指導，促進患者的配合，將血壓控制在合理范圍內，從而改善腦部灌注，促進恢復；加強感染護理能夠避免病菌的侵襲，從而減少感染的發生[9]。

由此可見，循證護理能夠明顯減少重型腦外傷合并高血壓患者鼻飼并發癥的發生，促進鼻飼喂養的順利，從而改善患者的營養狀態，在促進預后方面具有積極作用。但由于本研究選取的樣本量較少，且未對患者具體的營養指標進行對比，故應在今后的工作中擴大樣本量、對具體的營養指標做進一步對比以進一步證實本研究的結論。