經(jīng)皮心導(dǎo)管介入治療小兒先天性心臟單間隔缺損的臨床效果觀察

陳淑蓮 陳長(zhǎng)地 梁世山

（福建省泉州市第一醫(yī)院，福建泉州362000）

小兒先天性心臟病在臨床上比較常見(jiàn)、多發(fā)，一般與環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)，盡早診治對(duì)于挽救患兒生命具有重要意義[1-2]。而單一室間隔缺損（VSD）和房間隔缺損（ASD）是最常見(jiàn)先天性心臟病的兩種疾病，分別占全部小兒先天性心臟病的40%、13%[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步，先天性心臟病治療模式已由單一外科開(kāi)胸手術(shù)中，逐步發(fā)展為外科手術(shù)、介入治療、內(nèi)外科合作鑲嵌治療等多種模式[4]。而非體外循環(huán)下微創(chuàng)介入治療因其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，漸在該病臨床治療中占主導(dǎo)地位。本文探討經(jīng)皮心導(dǎo)管介入治療在小兒先天性心臟單間隔缺損中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療該病提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究時(shí)間段為2018 年1 月至2019 年12月，所擇取的研究對(duì)象為本院的先天性心臟單間隔缺損患兒63 例，根據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分為對(duì)照組、觀察組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《心臟內(nèi)科疾病診斷治療指南》中關(guān)于小兒先天性心臟單間隔缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)影像學(xué)檢查（胸部X 線片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等）確診者；（2）體重在 8kg 以上者；（3）患者監(jiān)護(hù)人對(duì)本次研究目的和內(nèi)容知情并當(dāng)面簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）后天繼發(fā)性心臟疾病患者；（2）合并惡性腫瘤、肝腎功能疾病的患者；（3）合并需外科手術(shù)的心臟畸形者；（4）存在手術(shù)禁忌證或難以耐受手術(shù)者。

對(duì)照組30 例中，男性17 例，女性13 例；年齡范圍：1.1-14 歲，年齡平均值（5.57±1.06）歲；VSD16例，缺損最大徑 4-9mm，平均 5.7±0.6mm；ASD14 例，缺損最大徑5-18mm, 平均7.4±0.5mm；體重為11-44kg，平均體重為（27.64±3.91）kg。

觀察組33 例中，男性18 例，女性15 例；年齡范圍：1.2-14 歲，年齡平均值（5.62±1.11）歲；VSD18例，缺損最大徑 3-8mm，平均（5.2±0.4）mm；ASD15例，缺損最大徑 5-18mm，平均（7.3±0.2）mm；體重為9-45kg，平均體重為（27.70±3.97）kg。

研究對(duì)象間的一般資料進(jìn)行比較存在均衡性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方 法

兩組患者在術(shù)前均禁食6h、禁飲4h，封堵器均采用國(guó)產(chǎn)上海形狀記憶合金ASD/VSD 封堵器。

對(duì)照組：經(jīng)胸微創(chuàng)介入治療。患兒取平臥位，行全身麻醉，經(jīng)食道置食道探頭行經(jīng)食道超聲（TEE）。VSD 者選胸部下段旁，ASD 者選右胸第4 肋間，作一小切口約4cm，全身肝素化，VSD 者取右心室，ASD 者取右心房進(jìn)行心臟穿刺，在TEE 引導(dǎo)下經(jīng)心臟缺口植入封堵器，封堵缺損部位。通過(guò)TEE 評(píng)估封堵情況，確保缺損部位完全封堵成功，放置心包引流管，進(jìn)行心肺功能維護(hù)以及抗凝處理。

觀察組：經(jīng)皮心導(dǎo)管介入治療。術(shù)前常規(guī)床旁超聲復(fù)測(cè)缺損大小，行全身麻醉后，（1）室間隔缺損：穿刺右股動(dòng)脈及右股靜脈，分別送入血管鞘，全身肝素化，豬尾導(dǎo)管沿動(dòng)脈鞘進(jìn)入左心室中部，進(jìn)行造影，沿豬尾導(dǎo)管送導(dǎo)絲經(jīng)VSD 送至上腔靜脈，圈套器經(jīng)股靜脈送至上腔靜脈，抓捕導(dǎo)絲出體外，建立輸送軌道，選擇合適的封堵器，將封堵器放置在左心室后釋放，進(jìn)行左心室、主動(dòng)脈根部造影提示封堵器位置良好，無(wú)反流，床邊超聲提示瓣膜啟閉正常，無(wú)反流，術(shù)后將相關(guān)用具撤出并進(jìn)行止血處理，右下肢制動(dòng)24h。（2）房間隔缺損：穿刺右股靜脈后，置入右心導(dǎo)管，全身肝素化后，導(dǎo)管經(jīng)ASD 送達(dá)左上肺靜脈，將合適的ASD 封堵器送入并進(jìn)行調(diào)整，經(jīng)彩色多普勒超聲確認(rèn)位置良好，無(wú)分流，釋放封堵器，術(shù)后拔管加壓包扎止血，右下肢制動(dòng)8h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）計(jì)算兩組患兒的手術(shù)成功率，手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后室間隔缺損、房間隔缺損已成功關(guān)閉，封堵器位置恰當(dāng)，無(wú)分流。

（2）觀察兩組患兒的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、心內(nèi)操作時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)中出血量。心內(nèi)操作時(shí)間：對(duì)照組指心臟穿刺開(kāi)始至心包縫合結(jié)束時(shí)間；觀察組指股靜脈、動(dòng)脈穿刺開(kāi)始至拔管加壓包扎止血時(shí)間。

（3）應(yīng)用心臟橫徑測(cè)量法對(duì)兩組患兒術(shù)前、術(shù)后48h 的心胸比率進(jìn)行測(cè)量。

（4）應(yīng)用超聲心動(dòng)圖對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的心功能指標(biāo)［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）］進(jìn)行測(cè)量。

（5）對(duì)兩組患兒出現(xiàn)的并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率

對(duì)照組的手術(shù)成功率為93.3%（28/30），觀察組的手術(shù)成功率為96.97%（32/33），組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.458，P=0.498）。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間較于對(duì)照組更短，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），心內(nèi)操作時(shí)間與對(duì)照組數(shù)據(jù)相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1 所示。

2.3 心胸比率

術(shù)前組間比較心胸比率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48h 組間比較心胸比率差異明顯，且均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見(jiàn)表2所示。

2.4 心功能指標(biāo)

兩組患者比較治療前的心功能指標(biāo)區(qū)別不大（P＞0.05），觀察組患者治療后3 個(gè)月的LVEF 比對(duì)照組高，LAD、LVEDD、LVESD 均較對(duì)照組更低，兩組患者組內(nèi)治療前、治療后3 個(gè)月的心功能指標(biāo)相比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3 所示。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況明顯比對(duì)照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4 所示。

3 討 論

先天性心臟病是臨床常見(jiàn)的兒童先天性畸形，早期癥狀并不明顯，需要及時(shí)進(jìn)行診治，避免手術(shù)治療機(jī)會(huì)錯(cuò)失。小兒先天性心臟病會(huì)嚴(yán)重影響到患兒器官發(fā)育，引起生長(zhǎng)障礙，故需要盡早進(jìn)行手術(shù)治療[5，6]。而先天性心臟病介入治療，以其無(wú)需體外循環(huán)、手術(shù)成功率高、手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)正逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。目前經(jīng)胸微創(chuàng)介入治療和經(jīng)皮心導(dǎo)管介入治療是最常用的兩種介入治療方式。本研究中兩種介入方式，是利用人體自然孔道或微創(chuàng)切口，輸送合適的封堵器堵塞患兒的異常通道，能夠改變心臟結(jié)構(gòu)，促使肺循環(huán)血量減少及肺動(dòng)脈壓力下降，促使心臟前負(fù)荷減輕[7]。

表1 對(duì)比兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（）

表1 對(duì)比兩組的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)（n）30 33手術(shù)時(shí)間（min）72.76±13.40 45.15±13.35 8.184 0.001呼吸機(jī)輔助時(shí)間（min）122.25±12.74 60.67±12.90 19.035 0.001心內(nèi)操作時(shí)間（min）42.15±0.69 41.86±0.58 1.811 0.075術(shù)中出血量（mL）37.50±0.70 22.50±0.80 78.850 0.001住院時(shí)間（d）8.01±1.17 5.46±0.79 10.221 0.001

表2 比較兩組的心胸比率（%）

表3 比較兩組后治療前和治療后3 個(gè)月的心功能指標(biāo)（）

表3 比較兩組后治療前和治療后3 個(gè)月的心功能指標(biāo)（）

注：組內(nèi)治療前、治療后進(jìn)行比較，at=5.458，bt=10.913，ct=2.535，dt=7.408，et=4.370，ft=10.036，gt=3.722，ht=8.777，均 P＜0.05。

組別 例數(shù)（n）LVEF（%） LAD（mm） LVEDD（mm） LVESD（mm）對(duì)照組觀察組t 值P 值30 33治療前62.64±4.28 62.70±4.31 0.055 0.956治療后68.75±4.39a 74.62±4.56b 5.194 0.001治療前27.55±2.61 27.60±2.64 0.075 0.940治療后25.39±3.87c 22.26±3.19d 3.515 0.001治療前38.65±3.50 38.70±3.56 0.056 0.955治療后34.92±3.10e 31.11±2.49f 5.401 0.001治療前23.15±2.94 23.20±2.90 0.068 0.946治療后20.46±2.65g 17.39±2.46h 4.769 0.001

表4 對(duì)比兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

本文研究數(shù)據(jù)表明，兩者的手術(shù)成功率均較高，心內(nèi)操作時(shí)間相近，但觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、住院時(shí)間均比對(duì)照組明顯縮短，術(shù)中出血量少，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示導(dǎo)管介入治療的手術(shù)安全性更高，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。觀察組患者經(jīng)過(guò)治療后的心胸比率、心功能指標(biāo)均得到了明顯的改善，表明導(dǎo)管介入治療能夠有效改善血流動(dòng)力學(xué)以及增加心排血量，促使心臟結(jié)構(gòu)得到改變，可改善心功能，取得較高的療效。同時(shí)導(dǎo)管介入治療具有微創(chuàng)、疼痛輕、無(wú)疤痕殘留、術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，患兒及其家屬更容易接受。值得注意的是，經(jīng)皮心導(dǎo)管介入治療大都選擇股靜脈進(jìn)入，故而股靜脈直徑限制了患兒年齡及間隔缺損大小，這點(diǎn)在經(jīng)胸介入治療中不受影響。

總而言之，對(duì)小兒先天性心臟間隔缺損疾病實(shí)施經(jīng)皮心導(dǎo)管介入治療具有較高的成功率和安全性，有助于心功能的改善，能縮短住院時(shí)間,患兒及其家屬容易接受，本技術(shù)值得推廣應(yīng)用在小兒先天心臟病的治療中。