腦梗塞急性期靜脈溶栓后血壓下降原因的探討

鄭華松 谷達軍 李金釗

【中圖分類號】 R743.33???? 【文獻標志碼】A?? 【文章編號】1005-0019（2020）05-273-01

急性腦梗死也被稱為缺血性腦卒中，是由于腦動脈粥樣硬化、血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成一種以腦組織缺血、缺氧為主要癥狀的神經內科疾病 [1] 。目前，西醫常以藥物抗凝，減少血小板聚集，改善微循環，建立側支循環等常規治療方法緩解腦梗塞，但是治療效果依然不顯著，且病程較長，而實施靜脈溶栓治療急性腦梗塞能夠有效快速的緩解患者的臨床癥狀，因此得到了更加廣泛的關注，但在治療過程中，現對腦梗塞急性期靜脈溶栓所產生的并發癥進行歸納和總結，報告如下 [2] ：

1 靜脈溶栓

20世紀60年代，溶栓治療在臨床治療中逐漸開展，但由于極易引起腦出血等嚴重的并發證而被迫停用，但隨著影像技術的發展，應用溶栓治療急性腦梗死再度成為臨床熱點話題。溶栓治療主要分為靜脈溶栓和動脈溶栓，目前臨床普遍進行靜脈溶栓治療。靜脈溶栓的主要方法為，將溶栓藥物通過靜脈滴注或靜脈推注，將血栓溶解，血管再通，恢復腦組織再灌注，減少神經損傷，具有見效快、療效好、創傷小等優點，但其局限性為只能在梗死急性期使用，尤其是發病4.5h以內 [3] 。

1.1 適應證及禁忌證 患者年齡在80歲以下，被診斷為腦梗死，就診時間在發病4.5h以內，腦卒中癥狀持續30min以上，存在神經損害但并未發生腦出血可進行靜脈溶栓治療 [2] 。

若患者近期有大卒中、頭顱外傷史、顱內或椎管內手術史;近 1周內有不易壓迫部位的動脈穿刺;既往有顱內腫瘤、顱內出血、顱內動靜脈畸形等;高血壓（185/110mmHg）;血糖 <2.7mmol/L; CT提示多腦葉梗死;存在可疑蛛網膜下腔出血或活動性內出血;48h內接受過肝素治療不可進行靜脈溶栓治療 [2] 。

1.2 溶栓時間窗

靜脈溶栓進行的時間對急性腦梗死患者的治療結果、預后有著重要影響，患者由于腦血管閉塞，血管再通的速度、時間及再通程度均會對患者的治療結果和預后產生影響。腦組織的缺血中心區可在栓塞的幾分鐘內發生永久性不可逆性壞死，而缺血半暗區神經細胞可通過側支循環得到部分血液供應，所以耐受時間相對較長，因此溶栓時間窗是決定臨床是否應用溶栓治療的重要因素之一。通過對該類文獻的查閱，表明，靜脈溶栓的最佳時間窗為3h，少數文獻表明，最佳時間窗應在4.5h之內。

2 常用藥物

臨床常用溶栓藥物主要包括鏈激酶、尿激酶、去氨普酶、替奈普酶及瑞替普酶等，其原理都是激活纖溶酶原系統 [4] 。這類藥物中尿激酶的臨床使用最為廣泛，屬于第一代溶栓藥物，其使用劑量一般依據患者病情，最大程度上提高療效，改善預后。鏈激酶因不良反應較多，現已停止使用。去氨普酶、替奈普酶及瑞替普酶均屬第三代溶栓藥物，去氨普酶、有較高的特異性，且無神經毒性，缺點是只對發病3h內的患者有效，超過3h時預后效果不佳;替奈普酶半衰期長達 24min，可單次靜脈推注，尤善于治療輕型腦卒中;瑞替普酶纖溶作用強、半衰期長、出血風險小，但臨床研究較少。

3 溶栓并發癥

患者進行靜脈溶栓治療后常以引發血管再閉塞、顱內出血、血壓下降、再灌注損傷等并發癥 [5] 。其中血管再閉塞，多在溶栓后發生，因血液中存在殘留血栓而導致血液處于高凝狀態，最終導致血管再閉塞。作為溶栓治療最常見并發癥，顱內出血一般由顱內微血管損傷，抗凝藥物的殘留導致血管損傷修復不及時而導致的出血，其發生可能導致神經功能缺損的加重，是患者死亡率升高。腦梗塞時腦組織缺血缺氧，再灌注后，組織耗氧量并未達到其原有水平，導致氧自由基增加，引起再灌注損傷。有研究表明，腦梗塞可能會一過性或永久損害到心血管的調控中樞，影響患者血壓水平;住院、頭疼、尿儲留、并發感染或自主神經功能紊亂等應激因素都有可能導致血管自發再通、再灌注，引起血壓下降，當血壓降低至超過最大舒張管徑時，會引起腦血流量降低，腦灌注不足，加重缺血梗死或引起嚴重腦損傷、冠脈疾病。

4 影響預后因素

除溶栓藥物、劑量、溶栓時間外，靜脈溶栓治療效果還與患者年齡、血糖、血壓等因素相關。隨患者年齡增加，治療后出血的發生越多;患者存在高血糖或糖尿病病史時易加重腦組織酸中毒，加速早期缺血性腦損傷進展;患者血壓升高，血管內皮損傷幾率增加，血管通透性會隨之增加，顱內出血發生率增加。

靜脈溶栓是現如今治療急性腦梗死治療方法中，被認為早期再通閉塞血管、恢復血流、挽救缺血半暗帶腦組織及減輕神經功能缺損狀態的最佳手段。但由于急性腦梗死好發于老年人，大多伴有高血壓、高血糖，合并用藥的現象明顯，靜脈溶栓后的治療效果存在一定的不確定性，因此靜脈溶栓治療必須嚴格掌握患者病情，確定用藥劑量、治療時機等，最大程度上減少顱內出血、再灌注損傷及血管再閉塞等并發癥的發生。本文通過對近幾年的文獻進行簡單的整理和歸納，闡述靜脈溶栓治療急性腦梗死近年來臨床研究重點，為靜脈溶栓治療急性腦梗死提供有效依據。

參考文獻

[1]? 歐陽茴香，易志強.多次小劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性期腦梗塞的臨床研究[J].南華大學學報（醫學版），2002，30（4）：380-382.DOI：10.3969/j.issn.2095-1116.2002.04.021.

[2] 王敏，王雷.青年急性腦梗塞或缺血性腦血管病靜脈溶栓安全性及療效評價[J/OL].中華腫瘤防治雜志：1[2019-09-09].https：//doi.org/10.16073/j.cnki.cjcpt.20170628.026.

[3] 謝昊，李長清.腦梗死患者血壓管理與血壓變異性研究進展[J].現代醫藥衛生，2018，34（19）： 3005-3008.DOI： CNKI：SUN：XYWS.0.2018-19-019

[4] 劉紅，夏吉星，李寰.缺血性腦卒中靜脈溶栓后早期血壓變異與組織再灌及遠期預后的關系[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（10）：38-41.DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.05.020

[5] 陳籽儀.中西醫結合治療急性腦梗塞患者的臨床觀察[J].云南中醫中藥雜志，2018，39（04）：46- 47.DOI：10.16254/j.cnki.53-1120/r.2018.04.018