小兒麻痹后遺癥手術麻醉的注意事項

陳斌

【中圖分類號】R715????? 【文獻標志碼】B?? 【文章編號】1005-0019（2020）05-239-01

小兒麻痹后遺癥在五歲以下的兒童里較為多見，主要為嗜神經病毒感染運動細胞所致。常見的小兒麻痹后遺癥臨床表現有全身疲憊、肌力減退、骨質疏松、關節(jié)疼痛等，行走或上樓困難，多因肌肉癱瘓而引起畸形病癥，常累及下肢。手術矯正成為小兒麻痹后遺癥治療的有效手段，能夠改善機體非正常功能，重建肌力。兒童作為一個特殊的群體，在手術麻醉過程中與成人相比有著明顯的特殊性，因此我們要加強對手術麻醉的認識，更要時時刻刻地想到麻醉時的注意事項。

1 麻醉方法

對小兒麻痹后遺癥患者而言，如果麻醉所選擇的方法不當，則很有可能造成麻醉阻滯不全或失敗，最終使后面的手術不能順利地進行，所以要根據具體的手術來選擇合適的麻醉位置，常用的麻醉方法包括連續(xù)硬膜外麻醉、全麻、基礎麻醉加硬膜外麻醉、臂叢神經阻滯麻醉。

硬膜外麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，將局麻藥注入硬膜外腔，以便阻滯脊神經根，達到支配區(qū)域產生暫時性麻醉。給藥方式有連續(xù)注藥法和單次注藥法。下肢軟組織手術常用連續(xù)硬膜外麻醉。使用的藥物要求具有彌散性強、穿透力強、毒性小的特點，而且藥物起效的速度要快，在較長時間里藥物的作用不會失效，臨床上常用藥物是利多卡因和羅哌卡因 [1] 。麻醉的穿刺部位分為高位、中位、低位、骶管，根據手術部位的不同選擇合適的麻醉部位，下肢手術常在腰3-4腰椎棘突間。

神經阻滯麻醉又被稱為傳導麻醉，是指將局部麻藥注射到外周神經干附近，以達到切斷神經沖動傳導的目的，使神經所支配的區(qū)域麻醉，具有用藥少、作用時間長、范圍廣的優(yōu)點，能夠有效消除患者在手術過程中的疼痛。

全麻是指從呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物，產生中樞神經系統的暫時抑制，使患者的意識喪失、痛覺消失，減輕手術過程中的痛苦。藥物被代謝或從體內經過尿液排出，病人的意識和痛覺便可以逐漸恢復。此麻醉方法適用于學齡前兒童及畸形嚴重的患者。

2 麻醉出現失誤可能導致的后果

對于硬膜外麻醉而言，如果出現失誤則有可能導致全身中毒反應、誤入蛛網膜下腔、誤入蛛網膜下間隙、導管折斷、硬膜穿破、頭痛、神經損傷等。硬膜外腔下方位置分別是硬脊膜下腔、蛛網膜下腔，如果麻醉時沒有規(guī)范地進行操作，如垂直插入，則很有可能破壞蛛網膜，誤將藥物注入蛛網膜下腔和蛛網膜下間隙，可能導致病人全脊髓麻醉，發(fā)生休克，甚至呼吸驟停 [2] 。硬膜外隙有豐富的血管叢，當穿刺時，如果穿刺針或導管誤入血管而沒及時發(fā)現，將引起全身中毒反應。穿刺針刺入蛛網膜下腔，會同時損傷脊神經根和脊髓，導致神經受損，術后有神經麻木及運動障礙 [3] 。無菌操作不嚴謹可能導致硬膜外感染和膿腫。

對于臂叢神經阻滯麻醉而言，麻醉失誤則有很大的可能性導致急性局麻藥中毒、氣胸或張力性氣胸、全脊髓麻醉。急性局麻藥中毒主要為麻藥被誤注入血管內，病人出現興奮、全身驚厥、呼吸循壞衰竭。氣胸主要是由于鎖骨上法麻醉時，針尖越過了第一肋骨而刺破了胸膜甚至肺組織。全脊髓麻醉是肌間溝法麻醉時，穿刺針以水平方向刺入過深造成的。

對全麻后可能產生的并發(fā)癥如果沒有做出正確的防范措施，則很可能導致呼吸系統疾病，如呼吸道梗阻、舌后墜、喉痙攣等。舌后墜是由于全麻或昏迷時，舌因其重力貼向咽后壁，引起呼吸不暢。喉痙攣的原因是淺麻醉和缺氧。

3 麻醉過程中的注意事項

硬膜外麻醉要格外注意選擇合適的麻醉部位，在麻醉時，一旦麻醉部位出現差錯將極有可能導致種種手術問題。下肢手術腰2-3或3-4間隙，骨盆手術1-2腰間隙，會陰部手術腰4-5間隙或骶管。對麻醉藥物來說，要根據患者的年齡選擇合適的用藥量。14歲以內1.3-1.5%濃度，14歲以上1.6%。在麻醉時還需注意適用的禁忌，主要有低血容量、休克病人、穿刺部位感染者、穿刺部位術后、外傷、畸形者、精神病等。對于穿刺來說，要嚴格消毒，以穿刺點為中心，半徑至少15cm，避免感染;開放靜脈輸液系統，備好氣管插管、給氧設備、急救用品以防治全脊麻 [4] 。穿刺針頭要斜面方向，在最初穿刺部位2-3cm與身體縱軸平行。達到黃韌帶時穿刺針旋轉90度，不可在到達硬膜外腔后再旋轉，此時旋轉可能刺破硬膜。

神經阻滯麻醉主要有頸叢神經阻滯、臂叢神經阻滯兩種情況。小兒常用臂叢神經阻滯，操作方法有三種：經鎖骨、經肌肉溝、經腋窩。穿刺部位有感染者、精神高度緊張者應慎用。病人的身體狀況會直接影響到麻醉的效果，所以麻醉前要了解清楚病史、用藥史，做好各項檢查，對病人的身體狀況準確進行評估。麻醉過程中注意針頭方向不能水平，刺入的位置必須準確，否則很有可能出現意外，要提前做好麻醉的應急方案，備好麻醉機、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。在手術后醫(yī)生要注意觀察病人的麻醉效應，如殘留和消退，對病人狀況進行評估，確定穩(wěn)定后，再將病人送回病房。

全麻手術后，由于麻醉藥物的影響、手術的直接創(chuàng)傷、神經反射的亢進，病人較易產生一系列并發(fā)癥，如果在麻醉時無防范措施，很可能造成醫(yī)療事故。術后要使患者去枕平臥頭偏向一側，注意清潔口腔嘔吐物，未清醒時不能進食，觀察體溫、呼吸、血壓等，關注傷口敷料的顏色，如顏色加深或變紅，需及時處理 [5] 。

結語

在小兒麻痹后遺癥矯形手術里，麻醉過程中的注意事項值得引起高度重視，麻醉醫(yī)師要認真負責，做好麻醉全程的相關工作。

參考文獻

[1]? 曾小琴，藍雨雁.右美托咪定復合硬膜外麻醉在小兒圍術期中的應用進展[J].臨床合理用藥雜志，2018，11（3）：174-176.

[2] 陸輝，劉桂林，劉玲玲.不同劑量氫嗎啡酮復合利多卡因硬膜外麻醉的效果[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，10（35）：75-78.

[3] 伍志超，王涵，馮艷，等.硬膜外麻醉對下肢骨科手術患者術后鎮(zhèn)痛的效果比較[J].重慶醫(yī)學，2019，48（11）：1860-1862.

[4] 賈瑩.羅哌卡因硬膜外麻醉在下肢手術中的臨床效果及安全性[J].中國現代藥物應用，2019，13（6）：71-72.

[5] 黃敏，區(qū)少梅，鄧美芳，等.小兒全身麻醉蘇醒期躁動的危險因素研究[J].當代醫(yī)學，2019，25（16）：51-53.