超聲引導(dǎo)在宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲疏通治療輸卵管阻塞的應(yīng)用

毛文華 姜薇 孔令敏 崔曉冉 朱金霞 李現(xiàn)艷

【摘 要】??目的： 評價(jià)超聲在宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲疏通治療輸卵管近端阻塞中的應(yīng)用價(jià)值。 方法： 選擇182例經(jīng)檢查擬診為輸卵管近端阻塞患者，經(jīng)宮腔鏡插管超聲引導(dǎo)下Cook導(dǎo)絲疏通治療。 結(jié)果： 182例患者中輸卵管近端阻塞252條，通而不暢58條，經(jīng)Cook導(dǎo)絲疏通治療后輸卵管通暢231條，通而不暢或阻塞72條，成功率74.52%。 結(jié)論： 超聲引導(dǎo)行宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲疏通治療輸卵管近端阻塞成功率高、無創(chuàng)、可反復(fù)操作。

【關(guān)鍵詞】? 超聲檢查;輸卵管造影;宮腔鏡;Cook導(dǎo)絲;輸卵管阻塞

【中圖分類號】 R445.1???? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B?? 【文章編號】1005-0019（2020）05-080-01

輸卵管是女性生殖系統(tǒng)的重要組成部分之一，具有輸送精子、卵子和受精卵以及提供精子貯存、獲能、頂體反應(yīng)和受精場所等生理功能，若輸卵管發(fā)生病變，將會影響上述生理功能，導(dǎo)致精子和卵子結(jié)合受阻、喪失輸送受精卵到達(dá)子宮腔的功能，從而引起輸卵管性不孕 [1-2] ，近年來由于各種因素的影響，女性不孕癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，輸卵管阻塞性不孕約占輸卵管性不孕的90%以上，約占女性不孕癥的30%-50% [3] ，隨著我國“全面二孩”政策的放開，二孩生育要求越來越高 [4] ，因此，對輸卵管的形態(tài)及功能進(jìn)行全面分析成為臨床研究的熱點(diǎn)，也成為治療輸卵管性不孕的關(guān)鍵。以往診斷及治療成功率不高，宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲疏通輸卵管技術(shù)是近年來婦科新興的微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)之一。本文回顧分析2018年10月至2019年7月采用經(jīng)宮腔鏡插管超聲引導(dǎo)Cook導(dǎo)絲疏通治療輸卵管阻塞患者182例，探討超聲引導(dǎo)在宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲疏通治療輸卵管阻塞的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2018年10月至2019年7月我院不孕門診就診患者182例作為研究對象，年齡（28.4±3.5）歲，不孕時(shí)間（3.9±0.8）年，原發(fā)性不孕79例，繼發(fā)性不孕103例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)HSG或子宮輸卵管超聲造影擬診為輸卵管近側(cè)段阻塞;②卵巢功能正常的育齡期女性;③認(rèn)知功能良好且無語言溝通障礙;④男子精液質(zhì)量和性生活正常，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)①有精神障礙，無法配合者;②生殖器官畸形者;③有免疫、內(nèi)分泌、遺傳等其他原因所致的不孕者;④丈夫不孕者;⑤合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病者;⑥存在手術(shù)和超聲造影禁忌癥者。

1.3 研究方法

1.3.1 儀器 宮腔鏡為日本Olympus生產(chǎn)的27F被動式宮腔鏡，美國GE Voluson E8型彩超，IC5-9-D寬頻陰道探頭頻率4.0～9.0MHz，Cook導(dǎo)絲及套管為美國Cook公司生產(chǎn)，Cook導(dǎo)絲直徑0.89mm，長60cm，套管直徑1.5mm，長40cm。

1.3.2 手術(shù)方法 ①手術(shù)時(shí)間：月經(jīng)干凈后3-5天;②術(shù)前常規(guī)檢查：心電圖、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功、病毒八項(xiàng);③手術(shù)步驟：術(shù)前30min肌注安定10mg，阿托品0.5mg以防輸卵管痙攣引起假性梗阻，5%葡萄糖注射液或0.9%生理鹽水預(yù)先增溫至38℃?zhèn)溆茫颊吲趴瞻螂祝〗厥谎雠P于手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾，用增溫后5%葡萄糖注射液或生理鹽水灌注膨?qū)m，置入宮腔鏡，探查子宮內(nèi)和輸卵管情況，若輸卵管開口存在息肉、粘連采用鈍性方法清除，暴露輸卵管口，將Cook導(dǎo)絲套管插入輸卵管口內(nèi)1.0～1.5cm，試推混有美蘭通液劑（每側(cè)輸卵管需通液劑20ml慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、（-糜蛋白酶5g，亞甲基美蘭20mg，生理鹽水混合稀釋至40ml）并觀察是否有染液向?qū)m腔反流，判斷套管插入情況，置入外罩雙層消毒避孕套陰道探頭，超聲觀察套管位置、子宮附件區(qū)及直腸子宮陷凹情況，經(jīng)套管推注造影增強(qiáng)劑（應(yīng)用上海博萊科信誼藥業(yè)生產(chǎn)的聲諾維（Sono Vue），59mg/瓶或湖南康潤藥業(yè)生產(chǎn)的全氟丙烷人血白蛋白微球注射液，3ml/瓶，造影增強(qiáng)劑配制遵照《婦科超聲造影臨床應(yīng)用指南》 [5] ），超聲觀察輸卵管顯影情況，若輸卵管近側(cè)段阻塞，用超聲測量近側(cè)段輸卵管顯影長度，指導(dǎo)Cook導(dǎo)絲插入深度，行Cook導(dǎo)絲疏通治療，方法是套管內(nèi)插入Cook導(dǎo)絲超聲監(jiān)視下疏通輸卵管間質(zhì)部及峽部，在無明顯阻力情況下，導(dǎo)絲向輸卵管插入5～6cm（輸卵管正常長8-14cm），已達(dá)到治療目的，在超聲監(jiān)視下，盡量將導(dǎo)絲向輸卵管縱深插入以免輸卵管穿孔、大血管及卵巢損傷，估計(jì)近傘段時(shí)，拔出導(dǎo)絲;遇阻力時(shí)，超聲監(jiān)視下在阻塞段輕柔地往返插入推進(jìn)，導(dǎo)絲通過阻塞部位時(shí)有突破感，拔出導(dǎo)絲后再推注造影增強(qiáng)劑，追蹤顯示造影增強(qiáng)劑，觀察輸卵管顯影、卵巢周圍及直腸子宮陷凹液體無回聲區(qū)變化情況;術(shù)后繼續(xù)經(jīng)套管推注15～20ml通液劑，追蹤觀察輸卵管內(nèi)液體流動情況，進(jìn)一步驗(yàn)證輸卵管的通暢性以提高診療的準(zhǔn)確性，并起到疏通輸卵管的作用。術(shù)后隔日經(jīng)宮腔反復(fù)通液，并口服抗生素預(yù)防感染，下次月經(jīng)干凈后3-5天再次行子宮輸卵管超聲造影，通暢提示疏通治療成功，不通或通而不暢者可再次進(jìn)行疏通治療。

1.3.3 超聲造影輸卵管通暢性判斷 ①通暢：注液無阻力，見液體迅速向輸卵管外側(cè)流動，輸卵管無擴(kuò)張，卵巢周圍、直腸子宮陷凹見無回聲區(qū)或原無回聲區(qū)擴(kuò)大，約10秒后，輸卵管內(nèi)及卵巢周圍液體迅速彌散。②通而不暢：注液有阻力，輸卵管呈扭曲、擴(kuò)張，卵巢周圍、直腸子宮陷凹見無回聲區(qū)或原無回聲區(qū)擴(kuò)大，10秒后，擴(kuò)張輸卵管恢復(fù)，但卵巢周圍液體彌散差，有時(shí)無回聲區(qū)內(nèi)粘連帶回聲。③阻塞：注液有阻力，輸卵管近端擴(kuò)張或積液，卵巢周圍、直腸子宮陷凹不出現(xiàn)無回聲區(qū)或原無回聲區(qū)無變化。

2 結(jié)果

182例患者中輸卵管阻塞252條，通而不暢58條，經(jīng)Cook導(dǎo)絲疏通治療后輸卵管通暢231條，通而不暢或阻塞72條，成功率74.52%。

3 討論

3.1 輸卵管通暢性評估方法比較 輸卵管通暢性評估方法主要有：輸卵管通液（氣）、HSG、宮腔鏡下輸卵管通染液術(shù)、腹腔鏡下輸卵管通染液術(shù)。輸卵管通液（氣）根據(jù)推注時(shí)有無阻力、推注壓力大小、液體有無外溢、患者有無腹痛來初步判斷輸卵管的通暢程度，主觀性強(qiáng)，難以對輸卵管通暢性做出準(zhǔn)確判斷，評估輸卵管通暢性可靠性低 [6] ;HSG公認(rèn)為是目前檢查子宮輸卵管病變的主要方法 [7-8] ，但HSG診斷靈敏度不足35% [9] ，漏診率超過15% [10] ，部分患者存在碘油逆流、血管栓塞、碘過敏的可能，安全性較低 [11] ;宮腔鏡下輸卵管通染液術(shù)是在宮腔鏡直視下尋找、顯示輸卵管開口進(jìn)行輸卵管內(nèi)插管后，將含有亞甲基美蘭的通液劑自導(dǎo)管注入輸卵管，根據(jù)推注壓力、反流情況、患者感受判斷輸卵管的通暢性，同時(shí)加壓推注能夠疏通被炎性滲出物阻塞的輸卵管，分離輕度粘連的輸卵管，起到疏通輸卵管的目的，對輸卵管性不孕癥的治療效果明顯 [12] ，但對輸卵管遠(yuǎn)端病變?nèi)绶e水看不到，宮腔鏡在有輸卵管積水或傘端粘連時(shí)易誤認(rèn)為輸卵管通暢，出現(xiàn)假陰性，對因輸卵管周圍炎癥所致粘連、扭曲，易判為假陽性;腹腔鏡下輸卵管通染液術(shù)根據(jù)注射壓力、速度、有無液體外溢及停注后有無逆流、輸卵管外形、輸卵管傘端美藍(lán)排出情況判斷輸卵管通暢度，臨床上公認(rèn)為是診斷輸卵管阻塞的“金標(biāo)準(zhǔn)” [13] ，但腹腔鏡需全身麻醉、存在創(chuàng)傷、費(fèi)用較高、存在發(fā)生氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn) [14] 。

3.2 超聲引導(dǎo)宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲疏通治療輸卵管阻塞優(yōu)點(diǎn) 1984年Richman等率先將腹部超聲診斷技術(shù)與通液術(shù)聯(lián)合用于診斷輸卵管病變 [15] ，自子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo contrast sonography，HyCoSy應(yīng)用于評估輸卵管通暢性以來，因其具有簡便、無創(chuàng)、安全、費(fèi)用較低、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可對子宮腔內(nèi)外及附件區(qū)進(jìn)行觀察，得到了廣大臨床醫(yī)師的熱切關(guān)注，特別是計(jì)算機(jī)三維技術(shù)的快速應(yīng)用，實(shí)時(shí)三維子宮輸卵管超聲造影技術(shù)評估輸卵管通暢性的診斷符合率也進(jìn)一步增加 [16-17] 。經(jīng)宮腔鏡插管、超聲追蹤顯示輸卵管內(nèi)造影增強(qiáng)劑充盈，大致判斷輸卵管阻塞部位，幫助選擇適宜治療方法，壺腹遠(yuǎn)側(cè)段阻塞、輸卵管傘端及周圍粘連、輸卵管積水患者轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)治療;輸卵管近端間質(zhì)部及峽部阻塞患者通過造影增強(qiáng)劑對輸卵管的擠壓、分離及增大其內(nèi)流體壓力產(chǎn)生治療作用，當(dāng)輸卵管粘連性阻塞或通而不暢時(shí)，超聲輸卵管造影可顯示粘連帶，監(jiān)視Cook導(dǎo)絲插入，通過Cook導(dǎo)絲在阻塞段輕柔地往返推移，可解除輸卵管粘連，對輸卵管間質(zhì)部及峽部阻塞有很好的疏通治療作用，而無常規(guī)通液術(shù)所致的輸卵管痙攣和宮腔過度擴(kuò)張引起的疼痛，結(jié)果判斷準(zhǔn)確，同時(shí)經(jīng)陰道超聲圖像較經(jīng)腹超聲更為清晰，且無經(jīng)腹超聲因膀胱充盈過度對輸卵管造成牽拉、壓迫出現(xiàn)假陽性。術(shù)前肌注安定和阿托品起到鎮(zhèn)靜和避免因輸卵管痙攣所致的假性梗阻及疼痛，使診斷更為可靠，超聲引導(dǎo)宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲疏通治療輸卵管阻塞，成功率高，本研究為74.52%。

3.3 存在的不足 輸卵管積水、壺腹遠(yuǎn)側(cè)段阻塞、輸卵管傘端粘連，不宜用導(dǎo)絲進(jìn)行疏通，強(qiáng)行疏通易導(dǎo)致輸卵管穿孔，導(dǎo)絲穿破傘端有損傷卵巢導(dǎo)致大出血的危險(xiǎn);子宮過度傾斜，致輸卵管過度扭曲，輸卵管各段走向不在同一平面，影響Cook導(dǎo)絲疏通治療和超聲造影效果。

總之，超聲引導(dǎo)宮腔鏡下Cook導(dǎo)絲疏通治療輸卵管近端阻塞具有成功率高、安全、無創(chuàng)、可反復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，對輸卵管近端阻塞治療有獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值。

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