甲氨蝶呤聯合B超引導下清宮術及宮腔球囊壓迫在剖宮產瘢痕部位妊娠治療中的臨床應用

莫翠新　華海紅　龍雁

【摘要】 目的 探討在剖宮產瘢痕部位妊娠中使用甲氨蝶呤術前處理、B 超引導下清宮術聯合術后宮腔球囊壓迫治療的臨床療效。方法 62例剖宮產瘢痕部位妊娠患者作為研究對象， 按照治療方法的不同分為治療組與對照組， 每組31例。治療組入院后按50 mg/體表面積（m2）予以甲氨蝶呤肌內注射， 3～5 d后在B超引導下行清宮術， 術中出血量多的患者留置球囊壓迫止血;對照組實施經陰式瘢痕妊娠切除術， 術中給予局部注射垂體后葉素6～18 U止血。對比兩組治療效果、血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平降至正常范圍的時間、手術時間、術中出血量、術后24 h陰道流血量、住院時間。結果 62例患者中共出現2例中轉開腹手術：其中治療組1例因可疑子宮穿孔轉開腹探查;對照組1例因子宮下段粘連嚴重， 無法推開膀胱， 手術視野小， 止血困難， 中轉開腹;其他患者均治療成功。治療組患者血清β-HCG水平降至正常范圍的時間（13.4±2.9）d、手術時間（41.9±9.8）min、住院時間（16.2±0.3）d均短于對照組的（16.8±3.1）d、（56.9±12.1）min、（19.0±0.4）d， 術中出血量（20.9±5.8）ml及術后24 h陰道出血量（15.6±3.1）ml均少于對照組的（70.2±6.1）、（28.1±7.2）ml， 差異均有統計學意義 （P<0.01）。結論 術前給以甲氨蝶呤預處理， 使用B超引導下清宮術， 術后宮腔球囊壓迫在治療剖宮產瘢痕部位妊娠中的作用顯著， 可以縮短手術時間、減少術中出血量、且康復時間較短， 治療方法可行性高， 值得推廣。

【關鍵詞】 甲氨蝶呤;B超引導下清宮術;宮腔球囊壓迫;剖宮產子宮瘢痕妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.01.036

剖宮產子宮瘢痕妊娠是剖宮產的一種并發癥， 主要發生于有剖宮產史的孕婦， 是指胚胎于上次子宮剖宮產切口瘢痕位置著床， 屬于一種特殊類型的異位妊娠。誤診或者干預不及時容易導致子宮破裂、大出血甚至切除子宮等， 嚴重危及患者生命安全[1]。隨著剖宮產率的不斷上升以及近期我國二胎政策的放開， 剖宮產子宮瘢痕妊娠的發生率越來越高。為探討有效地治療剖宮產子宮瘢痕妊娠并改進其治療方法， 本研究選取本院2013～2018年62例剖宮產瘢痕部位妊娠患者作為研究對象， 分為治療組與對照組， 每組31例。治療組術前給予甲氨蝶呤預處理， 按50 mg/體表面積（m2）肌內注射3～5 d后， 檢測血清β-HCG及胚胎局部血供降低后， 再在B超引導下行清宮術， 術后留置球囊壓迫止血;對照組行經陰式瘢痕妊娠切除術， 術中給予局部注射垂體后葉素6～18 U止血。通過觀察兩組手術時間、術中出血量、術后陰道流血量、住院時間， 從而探討甲氨蝶呤聯合B 超引導下清宮術及宮腔球囊壓迫的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013～2018年收治的62例剖宮產瘢痕部位妊娠患者作為研究對象， 其中年齡22～40歲， 平均年齡（29.8±3.4）歲;停經時間 40～72 d， 平均停經時間（54.1±6.0）d;妊娠囊直徑1.4～2.3 cm， 平均妊娠囊直徑（1.8±0.2）cm;血清β-HCG水平為8162.2～27503.1 mIU/ml;孕囊位于膀胱以及子宮前壁之間， 宮腔內無妊娠物， 且B超監測孕囊周邊存在供血的血流信號， 同時子宮前壁在矢狀切面上不連續。所有入選患者均無明顯手術禁忌證。術前均征得醫院醫學倫理會同意， 家屬同意并簽署手術同意書。按照治療方法的不同將患者分為治療組與對照組， 每組31例。

1. 2 方法 治療組入院后予以甲氨蝶呤按50 mg/體表面積（m2）肌內注射3～5 d后在B超引導下行清宮術， 術后留置球囊壓迫止血。對照組接受經陰式瘢痕妊娠切除術：環形切開陰道前壁與陰道宮頸交界處黏膜， 分離膀胱宮頸間隙， 于腹膜返折處剪開子宮前腹膜， 暴露子宮下段及瘢痕病灶處， 瘢痕處一般呈局部紫藍色稍隆起灶， 于瘢痕病灶周圍局部注射垂體后葉素6～18 U， 然后切除瘢痕妊娠病灶， 并修補子宮切口。

1. 3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組治療情況、手術時間、術中出血量、術后24 h陰道流血量、住院時間。術后監測并記錄兩組血清β-HCG水平， 統計其從術后降至正常范圍的時間， 并比較。治療成功判定標準：血清β-HCG水平逐漸下降至正常， 局部包塊消失且無異常血流， 月經恢復正常。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組治療情況對比 62例患者中共出現2例中轉開腹手術：其中治療組1例因可疑子宮穿孔轉開腹探查;對照組1例因子宮下段粘連嚴重， 無法推開膀胱， 手術視野小， 止血困難， 中轉開腹;其他患者均治療成功。

2. 2 兩組相關臨床指標對比 治療組患者血清β-HCG水平降至正常范圍的時間、手術時間、住院時間均短于對照組， 術中出血量及術后24 h陰道出血量均少于對照組， 差異均有統計學意義（P<0.01）。見表1。

3 討論

近年來， 剖宮產子宮瘢痕妊娠的發生率越來越高， 這與剖宮產率的攀升以及二胎政策的放開都密切相關。剖宮產子宮瘢痕妊娠僅表現為陰道流血及腹痛等， 容易誤診， 嚴重者出現子宮破裂、大出血而危及患者生命。因此， 剖宮產子宮瘢痕妊娠一旦確診， 就應及時殺滅胚胎， 排出胚胎， 以達到有效保護女性患者的子宮、降低生育風險的目的[2]。作為葉酸還原酶抑制劑的代表藥物甲氨蝶呤主要通過抑制二氫葉酸轉化為有活性的四氫葉酸， 達到抑制嘌呤及嘧啶的生成， 從而達到殺滅胚胎的作用[3]。應用甲氨蝶呤的主要作用就是通過干擾核酸合成和胚胎滋養細胞分裂等而達到治療的目的。由于絨毛組織種植比較深， 因此需進行深層清除， 需要進一步清宮， 徹底清除殘余妊娠組織。若實施宮腔鏡手術， 因本身存在子宮瘢痕的因素， 術中出血的風險大， 加大了止血難度， 手術失敗率也較高[4]。臨床上也常用到經陰式瘢痕妊娠切除術， 但該手術創傷大， 傷口愈合時間相對較長， 患者的治療費用也較高[5]。本研究通過B超引導下清晰定位胚胎著床部位， 為徹底清宮提供可靠手段， 利于完整將胚胎清除干凈， 術后利用球囊局部壓迫減少出血， 達到避免損傷宮腔其他部位和內膜， 利于生育功能良好恢復的目的[6]。本研究對31例剖宮產子宮瘢痕妊娠患者應用甲氨蝶呤聯合B超引導下清宮術及球囊壓迫治療， 即通過借助藥物治療先破壞絨毛、降低局部血供等作用[7]， 以降低后期手術止血的難度， 再利用B超定位妊娠組織所在的部位， 清宮后再行宮腔球囊局部壓迫減少出血等治療， 療效確切。對照組使用了垂體后葉素， 垂體后葉素為動物腦垂體后葉中提得的水溶性成分， 微量泵入血管， 作用迅速， 通過收縮子宮肌肉、強烈收縮血管使得局部血流明顯下降來達到止血作用。有研究表明， 垂體后葉素可應用于腹腔鏡下輸卵管切開取胚術等， 術中應用垂體后葉素能減少出血[8]， 有效縮短手術時間， 但同時其也有抗利尿和升高血壓作用， 因其有強烈縮血管的作用， 因此在合并妊娠期高血壓、高齡孕婦中的應用受到一定限制。相對于垂體后葉素， 球囊壓迫屬于非侵入性的止血措施， 球囊自身柔軟且有彈性， 符合宮腔形態， 能夠對出血位置進行壓迫， 具有顯著的止血效果， 具有定位準確、有效止血等優點， 提高了治療成功率[9-12]。另外， 導尿管尾端與引流袋相連， 便于對產婦術后出血量的觀察， 與傳統宮腔內紗條填塞相比， 其感染幾率較小， 這樣可以有效地促進患者恢復， 較好地保護患者的生育能力， 效果可靠， 值得推廣。

綜上所述， 術前給以甲氨蝶呤預處理， 使用B超引導下清宮術， 術后宮腔球囊壓迫在治療剖宮產瘢痕部位妊娠中的作用顯著， 可以縮短手術時間、減少術中出血量、且康復時間較短， 治療方法可行性高， 值得推廣。

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[收稿日期：2019-04-12]