中青年首次發(fā)作原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的臨床治療分析

鐘釧 胡杰偉 周海寧

（遂寧市中心醫(yī)院胸外科 四川 遂寧 629000）

前言

原發(fā)性氣胸是指在沒(méi)有明顯誘因及肺部基礎(chǔ)疾病的情況下肺組織和臟層胸膜破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸，是臨床常見(jiàn)肺科急癥[1]。原發(fā)性氣胸發(fā)病原因尚未完全明確。目前常見(jiàn)的治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的方式有：①臥床休息及吸氧；②胸腔穿刺抽氣；③胸腔閉式引流；④胸腔鏡手術(shù)。眾所周知，氣胸經(jīng)保守治療后易復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)性原發(fā)性氣胸，較為一致推薦行胸腔腔鏡手術(shù)治療；但對(duì)于首次發(fā)作原發(fā)性氣胸的中青年患者的治療方式選擇尚存在爭(zhēng)議。為分析中青年患者首次發(fā)作原發(fā)性氣胸患者的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012 年7 月—2015 年5 月首次發(fā)作原發(fā)性氣胸的中青年108 例患者，年齡15 ～44 歲，男性89 例，女性19 例。體型瘦長(zhǎng)者98例，體型適中者10例。吸煙者15例，伴血胸者3例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 保守治療組50 例，其中男性39 例，女性11 例，體型瘦長(zhǎng)者43 例，氣胸＜30%無(wú)明顯癥狀者單純給予臥床休息及吸氧；氣胸＞30%或有明顯癥狀者給予胸腔穿刺或胸腔閉式引流。

1.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療組58 例，其中男性50 例，女性8 例，體型瘦長(zhǎng)者55 例，伴血胸者3 例。手術(shù)組術(shù)前行CT 檢查發(fā)現(xiàn)確切肺大泡者55 例；57 例行單側(cè)手術(shù)，1 例同期行雙側(cè)手術(shù)。手術(shù)治療步驟如下：全麻雙腔插管，健側(cè)臥位，單肺通氣。早期手術(shù)采用三孔法：腋中線7 肋間作一長(zhǎng)約1 ～1.5cm 切口，置入戳卡，為觀察孔；于腋前線第3 或第4 肋間和腋后線第8 或第9 肋間各切開(kāi)約2cm 切口,進(jìn)胸,作為操作孔。后期手術(shù)技術(shù)熟練后采用2 孔法：觀察孔同前，于腋前線第4 肋間切開(kāi)約3cm 切口，進(jìn)胸，為操作孔。探查胸腔內(nèi)有無(wú)粘連、出血以及肺大泡所在位置。若存在出血，吸盡出血后尋找出血點(diǎn)止血。若存在粘連，電鉤分離粘連；對(duì)于胸頂條索狀粘連，內(nèi)可能存在滋養(yǎng)血管，予鈦夾夾閉近心端后，遠(yuǎn)端再予電凝切斷；探查胸腔發(fā)現(xiàn)較小單個(gè)肺大泡，予電凝燒灼；成團(tuán)肺大泡使用直線切割縫合器在距離肺大泡邊緣2cm 以遠(yuǎn)完整切除。溫鹽水沖洗胸腔，膨肺，檢查有無(wú)出血及漏氣。吸盡溫鹽水后3%碘酒行胸膜固定；早期手術(shù)時(shí)，于腋前線第3 肋間切口置放上胸引管；于腋中線第7 肋間切口置放下胸引管；后期手術(shù)時(shí)，于腋中線第7 肋間切口置放胸引管至胸頂，修剪胸引管側(cè)孔至最下一個(gè)側(cè)孔距胸壁內(nèi)側(cè)3cm，以確保胸腔積液能通暢引出。同期雙側(cè)手術(shù)者，先行氣胸量多一側(cè)手術(shù)，再行對(duì)側(cè)手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較

保守治療組50 例，住院時(shí)間（6.2±3.2）d；手術(shù)組住院時(shí)間4 ～13d，平均（6.5±2.5）d；兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 保守組與手術(shù)組住院時(shí)間比較（±s，d）

表1 保守組與手術(shù)組住院時(shí)間比較（±s，d）

組別 例數(shù) 住院時(shí)間保守組 50 6.2±3.2手術(shù)組 58 6.5±2.5 t 1.293 P 0.198

2.2 兩組患者復(fù)發(fā)率的比較

所有患者隨訪觀察2 年以上。保守治療組復(fù)發(fā)23 例，復(fù)發(fā)率46%；手術(shù)治療組氣胸復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率1.7%，但對(duì)側(cè)發(fā)生氣胸4 例，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 保守組與手術(shù)組氣胸復(fù)發(fā)率的比較（例）

2.3 手術(shù)治療組的術(shù)中所見(jiàn)

所有手術(shù)組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)1 例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。55例術(shù)前C T 檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡，3 例未見(jiàn)確切肺大泡；但未見(jiàn)確切肺大泡者，術(shù)中胸腔鏡下仍見(jiàn)直徑0.5cm 以下多個(gè)較小肺大泡。肺大泡大多位于肺尖及下葉背段，少部分位于中葉及基底段，其中1 例為廣泛彌散性肺大泡。10 例患者肺尖部可見(jiàn)纖維條索與胸膜頂粘連，6 例患者纖維條索內(nèi)見(jiàn)滋養(yǎng)血管，1 例發(fā)生滋養(yǎng)血管破裂出血，予以鈦夾夾閉止血。

3.討論

原發(fā)性氣胸的形成多與肺大泡破裂相關(guān)，但肺大皰的形成及與破裂的真正病因目前尚未闡明[2]。有人認(rèn)為與末梢支氣管炎癥[3]、消瘦體型所致胸腔負(fù)壓上升[4]、肺尖缺血[5]、低體重質(zhì)量指數(shù)和低熱量攝入[6]、結(jié)締組織發(fā)育異常[7]、吸煙[8]等相關(guān)。本文中，患者為中青年男性，且體型瘦長(zhǎng)，108 例原發(fā)性氣胸患者中，僅15 例患者吸煙，這表明吸煙可能不是導(dǎo)致發(fā)生原發(fā)性氣胸的關(guān)鍵因素。

原發(fā)自發(fā)性氣胸的發(fā)生率，每年在男性約（7.4 ～18.0）/10 萬(wàn)；女性約（1.2 ～6.0）/10 萬(wàn)[9]。大部分患者為靜息時(shí)發(fā)病，發(fā)病時(shí)可有胸痛、氣促癥狀，少部分患者臨床癥狀輕微，僅無(wú)意中體檢發(fā)現(xiàn)。原發(fā)性氣胸的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)患者其復(fù)發(fā)率16%～52%，平均為30%[10]，手術(shù)治療可顯著降低其復(fù)發(fā)率[11]。對(duì)于復(fù)發(fā)性氣胸，目前較為一致推薦行胸腔鏡手術(shù)治療；但對(duì)于初次發(fā)作的原發(fā)性氣胸，選擇保守或手術(shù)治療，仍上存在較大爭(zhēng)論。本文中第1 次發(fā)作原發(fā)性氣胸行手術(shù)者58 例，絕大多數(shù)為瘦長(zhǎng)體型；術(shù)前CT 檢查發(fā)現(xiàn)確切肺大泡者55 例，3 例未見(jiàn)確切肺大泡；但這3 例術(shù)中胸腔鏡下仍見(jiàn)直徑0.5cm 以下多個(gè)較小肺大泡位于肺尖。故我們認(rèn)為首次發(fā)作原發(fā)性氣胸體型瘦長(zhǎng)者，胸腔內(nèi)均存在或大或小的肺大泡，術(shù)前普通CT 由于分辨率受限，可能不能完全識(shí)別。結(jié)合既往胸外科專著，我們歸納第1次發(fā)作原發(fā)性氣胸的手術(shù)指征如下：①體型瘦長(zhǎng)的初次氣胸發(fā)作者；②合并血胸者；③雙側(cè)同時(shí)發(fā)作氣胸；④胸腔閉式引流后胸引管內(nèi)持續(xù)漏氣大于72h；⑤高危職業(yè)者或醫(yī)療衛(wèi)生條件差的偏遠(yuǎn)地區(qū)。

本組58 例原發(fā)性氣胸行了手術(shù)治療，隨訪2 年以上，患者氣胸復(fù)發(fā)率較保守組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明胸腔鏡手術(shù)安全有效；但隨訪過(guò)程中，對(duì)側(cè)發(fā)生氣胸者4 例，患者CT 片對(duì)側(cè)（未手術(shù)側(cè)）均見(jiàn)肺大泡；故筆者認(rèn)為，一側(cè)發(fā)生氣胸，而術(shù)前C T 提示對(duì)側(cè)存在肺大泡的中青年患者，由于心肺功能良好，可考慮同期行雙側(cè)手術(shù)。

綜上所述，原發(fā)性氣胸病因未明，對(duì)于復(fù)發(fā)性氣胸者較為一致推薦行胸腔鏡手術(shù)治療；但對(duì)于初次發(fā)作原發(fā)性氣胸者，治療方式選擇存在爭(zhēng)論，我們認(rèn)為，第1 次發(fā)作氣胸體型瘦長(zhǎng)者，亦可考慮胸腔鏡手術(shù)治療以降低復(fù)發(fā)率；若對(duì)側(cè)存在肺大泡，可考慮同期行雙側(cè)手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性氣胸創(chuàng)傷小，安全有效。