醫師、營養師、心理咨詢師共同管理對妊娠糖尿病患者血糖控制及妊娠結局的影響

劉艷麗　鐘義春　陳曉正　何健敏　林慧卿　陳香華

[摘要]目的 探討醫師、營養師、心理咨詢師共同管理對妊娠糖尿病（GDM）患者血糖控制及妊娠結局的影響。方法 選取2016年2月～2018年12月在我院就診及分娩的120例妊娠期糖尿病患者作為研究對象，按就診順序編碼，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組患者采用常規管理，觀察組患者采用醫師、營養師、心理咨詢師共同管理。比較兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平、分娩前治療依從性、自我管理能力、妊娠結局、新生兒結局。結果 干預后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。干預后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的完全依從率和總依從率高于對照組，不能依從率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的自我管理態度、飲食依從性、運動問題、血糖監測問題評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組產婦的自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組產婦的不良妊娠結局總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的新生兒不良結局總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 醫師、營養師、心理咨詢師共同管理，通過微信平臺進行具體的飲食搭配、運動指導、心理疏導、控制血糖，提高妊娠糖尿病患者治療的依從性和自我管理能力，有效降低母嬰并發癥。

[關鍵詞]妊娠糖尿病;醫師、營養師、心理咨詢師共同管理;血糖控制;妊娠結局

[中圖分類號] R587.1 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0105-05

Influence of co-management of physicians， nutritionists and psychologist on blood glucose control and pregnancy outcome in patients with gestational diabetes

LIU Yan-li? ?ZHONG Yi-chun? ?CHEN Xiao-zheng? ?HE Jian-min? ?LIN Hui-qing? ?CHEN Xiang-hua

Department of Endocrinology， Shaoguan Railway Hospital， Guangdong Province， Shaoguan? ?512023， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of co-management of physicians， nutritionists and psychologists on blood glucose control and pregnancy outcome in patients with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods A total of 120 patients with gestational diabetes mellitus who were treated and delivered in our hospital from February 2016 to December 2018 were selected as the research objects. The patients were coded in order of visit and divided into observation group and control group by random number table method， with 60 cases in each group. Routine management was adopted in the control group， while co-management of physicians， nutritionists and psychologists were used in the observation group. The fasting blood glucose， 2 h postprandial blood glucose level， treatment compliance before delivery， self-management ability， pregnancy outcomes and neonatal outcomes were compared between the two groups. Results After the intervention， fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose of the two groups were lower than those before the intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， there was no statistically significant difference in fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose between the two groups （P>0.05）. The complete compliance rate and total compliance rate of the observation group were higher than those of the control group， and the non-compliance rate was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The scores of self-management attitude， diet compliance， exercise problems and blood glucose monitoring problems in the observation group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The rate of natural delivery in the observation group was higher than that in the control group， and the rate of cesarean section was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The overall incidence of adverse pregnancy outcomes of puerperae in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The overall incidence of adverse outcomes of newborn in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Co-management of physicians， nutritionists and psychologists for specific dietary arrangements， exercise guidance， psychological counseling and blood glucose control through Wechat platform， so as to improve the compliance and self-management ability of patients with gestational diabetes mellitus and effectively reduce maternal and infant complications.

[Key words] Gestational diabetes; Co-management of physicians， nutritionists and psychological consultant; Blood glucose control; Pregnancy outcome

妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期間初次發生的不同程度的糖耐量異常[1]。GDM被作為一種臨床疾病始于1979年[2-3]。2010～2012年，我國13家醫院數據調查顯示，GDM的患病率為17.5%[4]，主要危害是母嬰不良結局，以及子癇前期、早產、羊水過多、胎兒畸形、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等的發生風險增加[4]，妊娠期間孕婦的血糖水平每增高1 SD，不良結局的發生風險顯著增加，隨著血糖水平升高，孕婦的高血壓、難產發生率顯著增加，產后發生糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化及心血管事件的風險顯著增加，導致多種胎兒不良妊娠結局增加，如自然流產、胎兒畸形、胎兒發育異常、巨大胎兒、高胰島素血癥、胎兒生長受限、死胎、產傷、早產、低血糖、呼吸窘迫綜合癥等[4]。GDM產后糖尿病的發生風險達到70%[5]，出生后兒童的肥胖、糖尿病風險增加[4]。GDM的發病過程復雜、并發癥多，如何改善母嬰不良結局，是GDM篩查、診斷、干預的最終目的[6]。本研究選取在我院就診及分娩的120例GDM患者作為研究對象，分組后選取一組采用醫師、營養師、心理咨詢師共同管理，通過微信平臺進行具體的飲食搭配、運動指導、心理疏導、控制血糖，提高GDM患者治療的依從性和自我管理能力，探討醫師、營養師、心理咨詢師共同管理對GDM患者血糖控制及妊娠結局的影響，以期為妊娠期糖尿病管理提供更多有益參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年2月～2018年12月在我院就診及分娩的120例GDM患者作為研究對象，患者均規律產檢，隨訪至住院分娩。納入標準：①符合世界衛生組織（WHO）2013年制定的GDM相關診斷標準患者[3]，妊娠前未被診斷為糖尿病，孕24～28周行75 g葡萄糖篩查（OGTT），血糖界定值，空腹為5.1 mmol/L;服糖后1 h為10.0 mmol/L;服糖后2 h為8.5 mmol/L。其中任一項達到或超過界定值即可確診。②年齡18～40歲，孕齡24～28周，單胎妊娠患者。③自愿參加研究，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期顯性糖尿病者。OGTT空腹血糖≥7.0 mmol/L者診斷為妊娠期顯性糖尿病。②人工流產、復發性流產、胎兒畸形、胚胎停育等不良孕產史，有多囊卵巢綜合征（PCOS）者。③高血壓、妊娠期高血壓、肝病、腎臟疾病、慢性疾病者。④不能操作智能手機微信平臺者。

按患者的就診順序編碼，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組孕婦，年齡21～42歲，平均（22.63±1.52）歲;初產婦38例，經產婦22例;孕齡23～28周，平均（22.48±2.13）周。對照組孕婦，年齡22～43歲，平均（23.24±1.34）歲;初產婦36例，經產婦24例;孕齡22～29周，平均（22.38±2.44）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意。

1.2方法

對照組患者予常規管理，包括用藥、飲食和運動指導，定期隨訪至分娩。

觀察組患者予基于智能手機微信平臺的醫師、營養師、心理咨詢師共管干預健康管理方案，方法如下：①組建微信共管群：由內分泌科醫師、營養師、心理咨詢師各1名聯合患者及其家屬組成。②微信公告內輸入患者一般資料、近期產檢結果。③予面授及微信平臺推送知識：a.醫師根據妊娠期糖尿病指南予以孕婦糖尿病健康教育。妊娠糖尿病控制血糖的目的、血糖控制目標、使用血糖儀進行自我血糖監測的方法和必要性、合理飲食運動的必要性。b.營養師給予個性化合理的營養干預措施。關注飲食總量和食物種類，按多餐次分配，為早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、加餐，比例分別為早餐25%、午餐30%、晚餐30%，每次加餐均安排在兩餐之間為總量5%，經營養師確定熱量及食物種類是否合理。c.心理咨詢師鼓勵患者采取積極正向的態度面對、認識和接受疾病，教會患者合理緩解焦慮情緒。根據患者的運動耐受性為其選擇合理運動方案并囑監測血壓、心率。④患者及家屬使用智能手機上傳每日血糖監測結果、每餐具體飲食及具體運動情況、體重。醫師、營養師、心理咨詢師根據上傳的各項指標予以判讀，不達標則分析原因，給予患者具體指導建議。加強溝通，確保將飲食、運動和自我血糖監測等干預措施有效實施。確保患者能積極參加管理，遵醫囑治療。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平、分娩前治療依從性、自我管理能力、妊娠結局、新生兒結局。

①記錄分娩前兩組干預前后的空腹血糖、餐后2 h血糖水平。②比較兩組分娩前的治療依從性。采用統一治療依從性量表進行考察，評價標準如下。a.完全依從——臨床治療過程中，嚴格遵照醫囑，堅持規范治療;b.一般依從——臨床治療過程中，基本遵醫囑治療，偶爾不規范;c.不能依從——臨床治療過程中，時常不遵醫囑，不能堅持或中斷治療。總依從率=（完全依從+一般依從）例數/總例數×100%。③比較兩組分娩前的自我管理能力。采用密西根糖尿病管理評定量表（DCP）進行測量，選擇其中自我管理態度、自我管理效能、飲食依從性、運動依從性、血糖監測問題5個因子，每個因子有若干個問題，每個問題評分1～5分，分數越高，代表自我管理能力越高。④比較兩組產婦的妊娠結局，包括終止妊娠、自然分娩、剖宮產。⑤比較兩組產婦的不良妊娠結局，包括胎膜早破、羊水過多、產后出血。⑥比較兩組新生兒結局，包括早產、巨大兒、新生兒肺炎、胎兒宮內窘迫、新生兒低血糖、窒息、死亡。早產是指，妊娠時間滿28周，分娩<37周;巨大兒是指，新生兒出生體重≥4100 g;胎兒宮內窘迫是指，胎心>180次/min或<120次/min且持續時間>10 min;新生兒低血糖是指，新生兒出生后30 min內檢測全血血糖<2.2 mmol/L。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，經Kolmogorow-Smirmov檢驗正態性。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組干預前后空腹血糖和餐后2 h血糖水平的比較

干預前，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;干預后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）;干預后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組治療依從情況的比較

觀察組的完全依從率和總依從率高于對照組，不能依從率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組的一般依從率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組自我管理行為評分的比較

觀察組的自我管理態度、自我管理效能、飲食依從性評分、運動問題、血糖監測問題評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組產婦妊娠結局的比較

觀察組產婦的妊娠結局優于對照組，自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組產婦不良妊娠結局總發生率的比較

觀察組產婦的不良妊娠結局總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

2.6兩組新生兒不良結局總發生率的比較

觀察組的新生兒不良結局總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表6）。

3討論

GDM是威脅母嬰健康的重要孕期疾病，可導致母嬰近期并發癥，并對產婦和新生兒產生多種遠期不良健康影響，如何早診斷并進行有效的血糖管理不容忽視[7-9]。近年來，多種因素導致GDM的全球流行趨勢率逐年增加，妊娠年齡增大、肥胖流行、飲食習慣改變、運動量減少均為導致GDM患病人數增加的主要原因。Carolan等[10]發現，澳大利亞維多利亞地區產婦GDM的發病率為4.8%，其中亞裔人種GDM患病率高達11.5%。另有Getahun等[11]研究發現，患過GDM者再次懷孕發生GDM的概率是41.3%。隨著我國“二孩”政策的開放，臨床應對患過GDM的孕婦加以關注。

目前，孕期血糖控制方法主要包括胰島素注射治療、健康教育、飲食和運動指導等[12-14]。科學的飲食、合理的運動是治療妊娠糖尿病的基礎，通過合理具體的飲食、運動干預，結合規范血糖監測，可了解下一步是否需要增加胰島素注射治療等，GDM患者的飲食、運動依從性和自我血糖監測依從性尤為重要[15-16]。

GDM患者是一類特殊的糖尿病群體，患者對新事物的接受力較強，智能手機技術成為一種有力的教育工具，方法簡單有效，便于實施。可用來指導教育GDM患者及其家屬規范患者的行為、指導合理膳食運動、監測血糖來降低GDM患者出現妊娠并發癥的風險。臨床以往方式主要為講課、知識互動等，只重視知識的灌輸，忽略了關注患者行為是否改變[17-19]。本研究結果顯示，干預后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）。干預后，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的完全依從率和總依從率高于對照組，不能依從率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的自我管理態度、飲食依從性、運動問題、血糖監測問題評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組產婦的自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組產婦的不良妊娠結局總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的新生兒不良結局總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示采用由醫師、營養師、心理咨詢師共同管理，對GDM患者進行有效溝通，能夠確保對患者的問題隨時進行解答，對于患者錯誤行為及出現問題及時進行糾正，促使其遵醫囑堅持治療，提高其依從性，使血糖水平得到有效控制，達到改善母嬰結局的目的。

綜上所述，醫師、營養師、心理咨詢師共同管理通過微信平臺，進行具體的飲食搭配、運動指導、心理疏導、規律監測血糖等多方位多目標的糖尿病管理辦法，提高患者治療的依從性和自我管理能力，可有效降低空腹血糖、餐后血糖，保證孕婦及胎兒營養，使得妊娠糖尿病患者的不良妊娠結局及新生兒不良結局發生率降低，值得推廣。

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（收稿日期：2019-06-26? 本文編輯：孟慶卿）