臨床藥師處方審核對靜脈配置中心抗腫瘤藥物不合理醫囑干預效果分析

溫堅坤 黃享貞 甄炬荃

[摘要]目的 分析臨床藥師處方審核對靜脈配置中心抗腫瘤藥物不合理醫囑干預效果。方法 經過臨床藥物系統與醫院信息系統（HIS）回顧性分析2018年1～6月本院住院患者的抗腫瘤藥物靜脈用藥醫囑，統計患者不合理用藥狀況，作為干預前資料;2018年7～12月臨床藥師參與醫囑審核，對不合理醫囑進行干預，統計患者不合理用藥狀況，作為干預后資料。將本院全年得到的數據行統計學分析，比較干預前后抗腫瘤藥物的不合理醫囑改變狀況和藥師干預效果。結果 干預后的不合理醫囑率為3.28%，低于干預前的8.78%，差異有統計學意義（P<0.05）;干預前后婦科、耳鼻喉科、腫瘤科、肝膽腸胃外科、胸外科不合理醫囑率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;干預前后放療科及其他不合理醫囑率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 不同科室均存在不同程度的不合理醫囑情況，經臨床藥師干預可有效降低抗腫瘤藥物不合理醫囑發生率，避免或減少藥物不良反應的發生。

[關鍵詞]抗腫瘤藥物;不合理醫囑;臨床藥師;干預效果;醫囑審核

[中圖分類號] R969.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0175-03

Intervention effect analysis of clinical pharmacist reviewing on the unreasonable medical prescriptions of anti-tumor drugs in the vein configuration center

WEN Jian-kun? ? HUANG Xiang-zhen? ? ZHEN Ju-quan

Department of Pharmacy， Jiangmen Central Hospital， Guangdong Province， Jiangmen? ?529000， China

[Abstract] Objective To analyze the intervention effect of clinical pharmacist reviewing on the unreasonable medical prescriptions of anti-tumor drugs in the vein configuration center. Methods The clinical drug system and hospital information system （HIS） were retrospectively analyzed. The anti-tumor drugs for inpatients in our hospital from January to June in 2018 were used to calculate the irrational use of drugs， as data before intervention. From July to December in 2018， clinical pharmacists participated in the medical reviewing， intervened when there were unreasonable medical prescriptions， and recorded the irrational use of drugs as data after intervention. The data obtained in the hospital throughout the year were statistically analyzed to compare the unreasonable medical prescriptions change of anti-tumor drugs before and after intervention and the effect of pharmacist intervention. Results The unreasonable rate of medical prescription after intervention was 3.28%， which was lower than 8.78% before intervention， with statistically significant difference （P<0.05）. There were statistically significant differences in the unreasonable rates of medical prescriptions of gynecology， otolaryngology， oncology， hepatobiliary gastrointestinal surgery， and thoracic surgery departments before and after intervention （P<0.05）. There were no significant differences in the unreasonable rates of medical prescriptions of radiotherapy and other departments before and after intervention （P>0.05）. Conclusion There are varied degrees of unreasonable medical prescriptions in different departments. Intervention by clinical pharmacists can effectively reduce the incidence of unreasonable anti-tumor drugs and avoid or reduce the incidence of adverse drug reactions.

[Key words] Anti-tumor drugs; Unreasonable medical prescription; Clinical pharmacists; Intervention effect; Medical prescription review

化療為目前對腫瘤治療的主要手段之一，使用藥物的合理性對患者治療效果和毒副作用有直接影響[1]。研究顯示，細胞毒性的抗腫瘤藥物將腫瘤細胞殺傷同時也會造成患者正常細胞受損，而臨床不合理用藥則會使藥物不良事件發生率增加[2-3]。醫囑審核為臨床藥師主要工作職責之一，藥師經過對醫囑審核干預，能夠使患者合理用藥水平顯著提升，加速患者用藥的合理性、安全性、經濟性和有效性，同時降低用藥錯誤與藥物不良反應發生率[4-5]。本研究經過分析臨床藥師處方審核對靜脈配置中心抗腫瘤藥物不合理醫囑干預效果，為臨床患者合理用藥提供一些借鑒，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經過臨床藥物系統與醫院信息系統（HIS）回顧性分析2018年1～6月本院住院患者的抗腫瘤藥物靜脈用藥醫囑，統計患者不合理用藥狀況，作為干預前資料;2018年7～12月臨床藥師參與醫囑審核，對不合理醫囑進行干預，統計患者不合理用藥狀況，作為干預后資料。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

依據《抗腫瘤專項處方點評指南》、法定藥品說明書、美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）、《中國藥典》《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》《腫瘤藥物治療學》和《馬丁代爾醫藥大辭典》和美康合理用藥軟件等，患者所發生不合理醫囑類型，包含溶媒選擇不當、給藥劑量不當、聯合用藥不當、給藥間隔不當、遴選藥物不當、重復用藥不當、給藥劑型不當、未預處理及給藥途徑不當等。2018年7～12月臨床藥師參與醫囑審核，并對不合理醫囑進行干預，內容包含發放合理用藥宣傳手冊、臨床藥師查房、合理用藥知識講座、反饋表、電話和當面溝通，把本院全年得到的數據行統計學分析，比較干預前后抗腫瘤藥物的不合理醫囑改變狀況和藥師干預效果。

1.3統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1干預前后不合理醫囑率的比較

干預后的不合理醫囑率為3.28%，低于干預前的8.78%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2干預前后不同科室不合理醫囑分布情況的比較

干預前后婦科、耳鼻喉科、腫瘤科、肝膽腸胃外科、胸外科不合理醫囑率比較，差異均有統計學意義（χ2=15.537、6.053、3.931、6.115、68.375，P=0.000、0.013、0.029、0.009、0.000）;干預前后放療科及其他不合理醫囑率比較，差異無統計學意義（χ2=3.504、0.681，P=0.081、0.257）（表2）。

3討論

本院2018年1～6月臨床患者不合理醫囑率高達8.78%，其中婦科、耳鼻喉科、胸外科不合理醫囑較高，分別為17.09%、15.28%及15.51%，均有嚴重用藥安全隱患。這可能為臨床藥物種類比較多，一些低年資的醫師對于相關治療方案不夠熟悉，掌握藥物理化性質不夠，缺乏藥物配伍知識，同時臨床醫師之間缺少有效溝通交流，造成醫師無法及時了解藥物的相關信息。

患者不合理醫囑主要存在以下幾方面問題：一是溶媒選擇不當，干預前溶媒選擇不當的不合理醫囑共112份，主要為卡鉑、吡柔比星應采用生理鹽水稀釋，依托泊苷則應采用葡萄糖溶液稀釋。溶媒選擇不當的主要因素為一些患者合并有糖尿病，臨床藥師和醫師在溝通后可建議對于合并有糖尿病患者把適量胰島素置入5%葡萄糖注射液內，并對患者血糖改變密切監測[6-10]。二是未預處理，沒有依據說明書行預處理，抗腫瘤藥物自身比較特殊，若使用不適宜，不但會對患者療效產生影響，還會使其毒副影響增大，嚴重者會有生命危險[11-13]。干預前未預處理醫囑共102份，涉及藥物包含培美曲塞、多西他賽和紫杉醇等。在使用此類藥物前都需采用糖皮質激素行預處理，臨床醫師沒有按照規定預處理一方面考慮患者有糖尿病等基礎疾病，還有部分患者對糖皮質等激素藥物認識不夠全面，拒絕采用。臨床藥師在掌握上述情況后及時查閱資料告知患者，對于合并糖尿病患者及臨床治療期間采用糖皮質激素是安全的，并將相關資料提供給醫生，告知患者和家屬采用抗腫瘤藥物而未預處理可能會導致液體潴留、皮疹及過敏等，病情嚴重者還可能出現胃腸道反應等[14-16]。三是給藥劑量不當情況，主要為濃度不適宜，依托泊苷錯誤醫囑用法為0.1%溶解于250 ml的0.9%氯化鈉注射液內，其終濃度是0.4 mg/ml，但說明書要求其濃度應低于0.25 mg/ml，患者滴注時間應高于30 min，溶液濃度越低則穩定性越高。所以在配制0.1 g的依托泊苷時至少要溶解于400 ml的氯化鈉溶液內。

為提升本院使用抗腫瘤藥物的合理性，在2018年7～12月臨床藥師對相關科室重點關注，參加到臨床查房、對醫囑進行審核與點評等。對于不合理醫囑通過當面或電話溝通、反饋表等方式反饋給了醫師，對于部分多次反饋但沒有整改的科室可給予適當處罰并公示。另外，臨床藥師可定期或者不定期對不合理醫囑行統計分析，制定出臨床抗腫瘤藥物的注意事項與使用規范，通過舉辦知識講座等方式對患者、家屬行相關知識宣傳。本研究結果顯示，干預前患者不合理醫囑率為8.78%，干預后患者不合理醫囑率為3.28%，干預后的不合理醫囑率低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），提示臨床藥師干預可使抗腫瘤藥物更合理、規范地使用，有效減少不合理用藥的發生。

綜上所述，不同科室均存在不同程度的不合理醫囑情況，經臨床藥師干預可有效降低抗腫瘤藥物不合理醫囑發生率，避免或減少藥物不良反應的發生。

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（收稿日期：2019-07-15? 本文編輯：任秀蘭）