顯微外科手術和皮瓣游離再回植治療手部皮膚逆行撕脫傷的效果對比

袁勇

[摘要]目的 探討顯微外科手術和皮瓣游離再回植治療手部皮膚逆行撕脫傷的臨床效果。方法 選取2015年10月～2017年10月我院收治的80例手部皮膚逆行撕脫傷患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組（n=39）與觀察組（n=41）。對照組患者接受皮瓣游離再回植治療，觀察組患者接受顯微外科手術治療。比較兩組患者的手部皮膚存活情況、手部功能及不良反應總發生率。結果 觀察組患者的手部皮膚存活總有效率為85.4%，高于對照組的64.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的手部功能評分優良率為90.2%，高于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 顯微外科手術治療手部皮膚撕脫傷，有較好的臨床效果，手部皮膚存活率高，手部功能良好，且無明顯不良反應，安全可靠，值得臨床推廣運用。

[關鍵詞]顯微外科手術;皮瓣游離再回植;撕脫傷;對比研究

[中圖分類號] R658.2 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0045-03

Effect comparison of microsurgical operation and flaps free replantation in the treatment of retrograde avulsion of hand skin

YUAN Yong

The Third Department of Surgery， Dongfeng People′s Hospital of Zhongshan City， Guangdong Province， Zhongshan? ?528425， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of microsurgical operation and flaps free replantation in the treatment of retrograde avulsion of hand skin. Methods A total of 80 cases with retrograde avulsion of hand skin in our hospital from October 2015 to October 2017 were selected as subjects. According to the random number table method， they were divided into the control group （n=39） and the observation group （n=41）. The control group received flaps free replantation treatment， patients in the observation group received microsurgical operation. The survival of hand skin， hand function and the total incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Results The total effective rate of hand skin survival in the observation group was 85.4%， which was higher than that in the control group （64.1%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent rate of hand function score of the observation group was 90.2%， which was higher than that of the control group with 66.7%， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups， which was comparable （P>0.05）. Conclusion Microsurgical treatment of avulsion injury of hand skin has good clinical effect. The skin survival rate of hand is high， hand function is good， and there is no obvious adverse reaction. It is safe and reliable， and is worthy of clinical application.

[Key words] Microsurgical operation; Flap free replanting; Avulsion injury; Contrastive study

手部皮膚逆行撕脫傷屬于急診科常見的嚴重手外傷之一，臨床治療較為棘手，因為患者常常伴有靜脈網、掌淺弓、神經肌腱及動脈的損傷，若單純的將手部撕脫皮膚縫合，會導致組織壞死[1-2]。考慮到手部皮膚的功能性及特殊性，較難移植其他部位的皮膚，目前臨床治療主要為游離皮瓣再回植治療，但該手術治療的創傷性大、手術操作較為復雜，術后療效不理想[3]。隨著顯微外科技術不斷進步，顯微外科手術通過將撕脫傷造成的血管、神經損傷進行重建，達到恢復肢體遠端血供及手部功能的效果[4]。本研究選取我院收治的80例手部皮膚逆行撕脫傷患者作為研究對象，主要對比觀察顯微外科手術與皮瓣游離再回植治療手部逆行撕脫傷的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年10月～2017年10月我院收治的80例手部皮膚逆行撕脫傷患者作為研究對象。手部皮膚逆行撕脫傷定義[5]：皮膚從腕橫紋撕脫至近指間關節。納入標準：診斷為手部皮膚逆行撕脫傷患者。排除標準：①撕脫傷時間超過4 h的患者;②手部存在關節畸形、大面積瘢痕組織等手部皮膚疾病的患者;③術后隨訪時間不能達到3個月的患者。

按照隨機數字表法將其分為對照組（n=39）與觀察組（n=41）。對照組中，男20例，女19例;年齡（31.54±7.65）歲;病程（1.78±0.57）h;受傷類型：車禍傷10例，齒輪及傳送帶絞傷21例，其他8例;單純手背皮膚逆行撕脫傷15例，單純手掌皮膚逆行撕脫傷14例，手掌及手背混合撕脫傷10例;合并骨折17例，肌腱斷裂17例，合并神經損傷5例。觀察組中，男23例，女18例;年齡（33.01±7.86）歲;病程（1.67±0.58）h;受傷類型：車禍傷15例，齒輪及傳送帶絞傷24例，其他2例;單純手背皮膚逆行撕脫傷13例，單純手掌皮膚逆行撕脫傷14例，手掌及手背混合撕脫傷14例;合并骨折18例，肌腱斷裂15例，合并神經損傷8例。兩組患者的性別、年齡、病程、受傷類型、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2手術方法

所有患者均進行臂叢神經阻滯麻醉，麻醉成功后抬高患肢，并使用氣囊止血帶固定于患肢中段，壓力設置為40 kPa左右。

觀察組患者接受顯微外科手術治療，具體方法為：①使用生理鹽水、雙氧水反復沖洗患肢，將污染嚴重、壞死組織及皮緣的組織剪除。②在顯微鏡下再次進行沖洗，探查細動脈、掌淺弓及神經，檢查是否存在損傷，將撕脫的血管斷端修剪備用。③將氣囊止血帶放松，使用生理鹽水及碘伏沖洗、濕敷患處，檢查患肢撕脫皮膚血供情況。④對于合并骨折的患者，行克氏針內固定，隨后對肌腱、動脈及神經進行顯微鏡下修復吻合。修復過程中注意尋找皮瓣緣與撕脫皮膚的吻合血管，使用無創縫合線縫合。⑤注意將無滲血皮下脂肪組織適當保留0.1～0.3 cm，以見真皮下血管網為止。

對照組患者接受皮瓣游離再回植治療，麻醉及消毒方法同觀察組，術者將撕脫皮瓣修剪為全厚皮進行回植，或直接進行縫合，在皮瓣下放置引流條并加壓包扎。

兩組患者術后均進行常規抗感染、解痙及抗凝治療。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手部皮膚存活情況、手部功能恢復及不良反應發生率。

手部皮膚存活情況采用等級制[6]表示，分為顯效：手部撕脫皮膚成活面積>95%，手部皮膚柔軟可進行精細操作。有效：手部撕脫皮膚成活面積約為50%～95%，手部可進行簡單的操作，但無法進行精細的操作。無效：手部撕脫皮膚皮瓣成活面積不足50%或未成活，有大量瘢痕組織增生，手部功能嚴重受限。存活總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

手部功能評定采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]，手部功能評定標準分為優：分數13～16分;良：9～12分;可：5～8分;差：≤4分。該量表從運動、感覺、外觀及工作能力4個方面進行評價，單方面評分最高為4分，總分越高，表示患者的手部功能越好。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手部皮膚存活總有效率的比較

觀察組患者的手部皮膚存活總有效率為85.4%，高于對照組的64.1%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手部功能評分優良率的比較

觀察組患者的手部功能評分優良率為90.2%，高于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應總發生率的比較

對照組發生術后感染1例，皮膚壞死2例，組織水腫及淤血1例，不良反應總發生率為10.3%（4/39）。觀察組發生術后感染2例，未發生皮膚壞死及組織水腫與淤血，不良反應發生率為4.9%（2/41）。兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

作為急診外科常見外科創傷，手部皮膚撕脫傷具有致傷原因多、傷情復雜、病情較急等特點，手部皮膚解剖學特點為動脈血供大、血管分布密集及神經支配精細，因此治療就顯得較為困難[8]。車禍、齒輪傳送帶等物理外力是致傷主要原因，損傷不僅使手部軟組織損傷，同時還損傷了手部靜脈血管網。手部靜脈壁壓力變小易塌陷，較容易發生血栓、痙攣及組織水腫等情況[9]。手掌側皮膚無毛發，為致密結締組織，與筋膜相連，缺少伸縮性，發生逆行性撕脫時皮膚易從掌腱膜撕脫至掌指關節，同時易牽拉動脈與神經。撕脫的皮瓣由于遠端還存在部分少量血流，所以可短暫存活，為皮瓣游離再回植提供了治療可能，但如若出現撕脫皮瓣血供不足、靜脈淤血、組織缺氧等情況，易造成再回植皮瓣壞死，所以尋找一種簡單、安全、可靠的方法非常必要[10]。

本研究主要觀察新型顯微外科技術與傳統皮瓣游離再回植治療手部逆行撕脫傷的臨床效果，結果發現，觀察組患者的手部皮膚存活總有效率為85.4%，高于對照組的64.1%，差異有統計學意義（P<0.05），此外，觀察組患者的手部功能評分優良率為90.2%，高于對照組的66.7%，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示顯微外科手術治療手部逆行撕脫傷的效果更好。研究表明[11]，手部皮膚器官耗能低，單純的靜脈血便可足夠營養游離皮瓣，所以將游離的皮瓣血管與手部淺靜脈吻合能夠使皮瓣存活，顯微外科技術正是利用顯微設備與光學設備的優點，可清晰觀察血管、肌腱及神經的損傷，可在基本滿足血管吻合的情況下進行肌腱與神經的吻合，所有術后手部功能包括感覺功能及運動功能均較好，單純的游離皮瓣再回植未將靜脈血管、動脈血管充分吻合，手法較粗糙，對血管和神經的修復不夠精細，容易造成皮瓣靜脈壓力增大，易造成組織水腫、缺氧，影響術后手部功能[12-13]。盧明江等[14]研究發現，顯微外科手術皮膚的平均存活率為（95.62±4.23）%，明顯高于皮瓣游離再回植皮膚的存活率[（73.20±6.48）%]。手部皮膚存活率高，不僅有助于后期手部功能恢復，還可使術后手部皮膚質地與色澤美觀，這是因為顯微外科手術將血管吻合較好，降低了細胞缺血壞死引起的色素沉著。顯微外科手術還要求撕脫的皮膚比較完整，無較嚴重的挫傷，撕脫皮膚蒂部仍然存留動脈血供。

進行顯微外科手術操作時，應注意以下幾點關鍵問題：①手術操作中應嚴格充分消毒清創，可極大程度將失活組織剔除，降低了術后發生感染的概率及組織的代謝負擔，可提高皮瓣存活率。②清創時應注意手掌部解剖構造，當清理淤血、壞死組織時，手掌淺靜脈呈放射狀回流狀態，而深靜脈處于手掌部中心位置，深靜脈壓力較低易引起血栓及皮膚壞死[15]，故手術后必要時可進行加壓及引流。③術后應重點關注皮膚溫度、顏色，檢查血供情況，積極做好抗凝、解痙等治療措施。

綜上所述，顯微外科手術治療手部皮膚逆行撕脫傷有較好的臨床效果，可提高手部皮膚存活情況，提高術后手部功能，安全可靠，值得臨床推廣運用。

[參考文獻]

[1]沈泳，施海峰，吳權，等.不同層次手掌皮膚軟組織逆行撕脫傷的處理體會[J].中華手外科雜志，2016，32（4）：314-315.

[2]石志華，巨積輝，侯瑞興.手指皮膚套狀撕脫傷研究進展[J].中國臨床解剖學雜志，2016，34（5）：593-595.

[3]賈學峰，李向榮，胡剛.手部皮膚逆行撕脫傷的顯微修復[J].中華手外科雜志，2015，31（4）：316-317.

[4]尹明明，馬群瑩.顯微外科手術治療手部皮膚逆行撕脫傷的臨床療效及安全性[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2（27）：57-58.

[5]潘風雨，田萬成，鄒云雯.手掌部皮膚逆行撕脫傷兩種治療方法的對比研究[J].中華手外科雜志，2003，19（1）：25-26.

[6]吳春，譚莉，應建軍，等.吻合淺靜脈的足底內側游離皮瓣修復手掌皮膚軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2017，33（3）：230-231.

[7]潘生德，顧玉東，侍德.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，（3）：130-135.

[8]Tan M，Yuan MZ，Sun TY，et al.Identification of the avulsion-injured spinal motoneurons[J].JMN，2015，57（1）：142-151.

[9]Langer MF.Different types of ring avulsion injury[J].JHS，2017，21（31）：1564-1566.

[10]胡靜波，姜德欣，陳林，等.皮下靜脈吻合法修復足底皮膚逆行撕脫傷[J].中華顯微外科雜志，2017，40（5）：498-499.

[11]張選奮，郭樹忠.皮膚軟組織撕脫傷的治療進展[J].中華創傷雜志，2014，30（7）：748-750.

[12]蔡若賦，李守炎，周杰，等.靜脈皮瓣在治療手指皮膚脫套傷中的應用[J].實用手外科雜志，2017，31（3）：332-335.

[13]Booth? C，Feeney DA.Superficial osteitis and sequestrum formation as a result of skin avulsion in the horse[J].JVS，2010，11（1）：2-8.

[14]盧明江，王春暖，付京堯，等.顯微外科手術治療手部皮膚逆行撕脫傷的臨床有效性及安全性觀察[J].中國基層醫藥，2016，23（3）：379-382.

[15]郝國兵，王曉宇，朱澤興，等.負壓吸引結合顯微外科血管修復技術治療四肢皮膚逆行撕脫傷[J].中華損傷與修復雜志：電子版，2017，12（4）：292-294.

（收稿日期：2019-07-23? 本文編輯：孟慶卿）