社區(qū)綜合康復干預在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者中的應用效果

郭興化　張偉清　劉勇　何永龍　李云偉　劉偉榮

[摘要]目的 探討社區(qū)綜合康復干預在慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者中的應用效果。方法 選取2017年1月～2018年1月我院收治的84例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對象，采取隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各42例。對照組患者給予常規(guī)的門診康復治療，觀察組患者給予面對面或電話隨訪等方式進行社區(qū)綜合康復治療，內(nèi)容包括健康教育、勸導戒煙、氧療干預、呼吸訓練、營養(yǎng)支持、心理干預、癥狀識別和藥用指導等。比較兩組患者12個月后的再住院率、肺功能指標和生存質(zhì)量評分。結(jié)果 干預后，觀察組患者的再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預前，兩組患者的第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占用力呼氣量（FVC）的百分比（FEV1/FVC）、最大呼氣容量（PEF）指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組患者的FVC、FEV1、PEF指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預前，兩組患者的日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)等生存質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組患者的日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)等生存質(zhì)量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 社區(qū)綜合康復干預能降低再住院率，改善肺功能，提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;社區(qū)綜合康復干預;再住院率;肺功能;生存質(zhì)量

[中圖分類號] R563 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（b）-0037-04

Application effect of community comprehensive rehabilitation intervention on patients with chronic obstructive pulmonary diseases at a stable stage

GUO Xing-hua? ?ZHANG Wei-qing▲? ?LIU Yong? ?HE Yong-long? ?LI Yun-wei? ?LIU Wei-rong

Department of Internal Medicine， Traditional Chinese Medicine Hospital of Songyang County in Lishui City， Zhejiang Province， Songyang? ?323400， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of community comprehensive rehabilitation intervention on patients with chronic obstructive pulmonary diseases （COPD） at a stable stage. Methods A total of 84 patients with stable COPD admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were enrolled as subjects. They were divided into observation group and control group by random number table method， 42 cases in each group. In the control group， the patients received routine outpatient rehabilitation. In the observation group， the patients received face-to-face or telephone follow-up for community comprehensive rehabilitation， including health education， persuasion to quit smoking， oxygen therapy intervention， respiratory training， nutritional support， psychological intervention， symptom recognition and medicinal guidance. The hospitalization rate， lung function index and quality of life score were all compared between the two groups after 12 months. Results After the intervention， the rehospitalization rate of the observation group was lower than that of the control group with a statistical difference （P<0.01）. There were no significant differences in the terms of first-second forced expiratory volume （FEV1）， percentage of FEV1 in forced vital capacity （FVC） （FEV1/FVC） and peak expiratory flow （PEF） between the two groups before intervention （P>0.05）. After intervention， the levels of the FVC， FEV1， PEF indicators in the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.01）. There were no significant differences in the scores of life quality， such as ability of daily life， ability of social activities， psychological state of depression and psychological state of anxiety between the two groups before intervention （P>0.05）. The scores of life quality， such as ability of daily life， ability of social activities， psychological state of depression and psychological state of anxiety in the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.01）. Conclusion Community comprehensive rehabilitation intervention can reduce the rehospitalization rate， and improve the lung function and the quality of life of patients， which is worth promoting.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary diseases; Community comprehensive rehabilitation intervention; Rehospitalization rate; Pulmonary function; Quality of life

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續(xù)存在的氣流受限為特征的常見慢性疾病。由于該病病因復雜，反復發(fā)作，遷延不愈，呈進行性加重，且具發(fā)病率高、病死率高的特點，嚴重危害公眾的健康，給患者、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔，已成為重大的公共衛(wèi)生問題[1-3]。目前絕大多數(shù)COPD患者仍以“癥狀驅(qū)動”的治療模式，重視急性期的治療，對穩(wěn)定期長期康復管理能減輕癥狀、降低風險和提高生存質(zhì)量的重要性認識不足，難以達到良好的管理目標[4-5]。因此，如何探索適合于COPD穩(wěn)定期管理的治療模式，讓患者改善癥狀，提升生存質(zhì)量，降低急性加重風險等成為目前研究熱點[6-7]。隨著社會發(fā)展和對慢性疾病管理的逐步重視，使得對進行連續(xù)管理成為可能。本研究選取我院收治的84例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對象，旨在探討社區(qū)綜合康復干預在COPD穩(wěn)定期患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月我院收治的84例COPD穩(wěn)定期患者作為研究對象。納入標準：①患者均符合中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》的診斷標準[8];②意識清楚，能夠進行正常交流的患者;③患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。排除標準：①年齡>80歲者;②伴有嚴重精神疾病，不能正常溝通交流者;③伴有嚴重心腦血管疾病者，嚴重肝、腎疾病者;④研究過程失聯(lián)或死亡者。

采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組中，男34例，女8例;年齡49～80歲，平均（64.13±7.86）歲;病程3～21年，平均（15.31±4.87）年;有吸煙史34例;學歷：文盲5例，小學20例，初中16例，高中或大專以上1例。對照組中，男35例，女7例;年齡48～78歲，平均（63.45±6.81）歲;病程3～19年，平均（14.72±4.53）年;有吸煙史34例;學歷：文盲4例，小學21例，初中15例，高中或大專以上2例。兩組患者的性別、年齡、病程、吸煙史和學歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意。

1.2方法

對所有入選患者均建立健康檔案，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系電話、對疾病的認知情況等，并評估患者的病情。入選患者住院期間按照常規(guī)治療。

對照組出院后不再接受社區(qū)干預，給予門診常規(guī)治療。

觀察組采取社區(qū)綜合康復干預，根據(jù)患者的年齡、病情等情況，制定個體化的干預措施，具體如下。①健康教育：開展知識講座，教導患者如何識別COPD加重的癥狀，指導用藥，正確排痰，勸導戒煙，提高患者對治療的依從性，增強患者生活的自信心。②長期家庭氧療：對有指證的患者應每日低流量吸氧15 h以上，堅持夜間吸氧，明確氧療的重要性和氧療的注意事項，盡量使患者用最小氧流量達到氧飽和度（SaO2）>90%的目標[9]。③康復治療：A.根據(jù)不同個體制定運動訓練和呼吸功能訓練處方，對有效咳嗽、縮唇呼吸、腹式呼吸等技能性較強者則通過醫(yī)務人員講解示范，讓患者掌握技巧并堅持進行;無論采取何種運動訓練方式，如散步、快走、慢跑、騎自行車等，均應遵守因人而異、循序漸進、量力而行、持之以恒的原則。B.測量患者體重，以體重指數(shù)（BMI）為自變量，以單位患者體重及靜息能量消耗（REE/WJ）計算患者的實際能量需求，指導科學膳食，其中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例各占20%、30%、50%，改變患者不合理的飲食習慣，掌握少食多餐，攝取適中能量原則，多攝入富含維生素易消化的食物。C.針對該病反復發(fā)作，患者容易出現(xiàn)焦躁不安、煩悶、抑郁等負面情緒的特點[10]，醫(yī)務人員有針對性地對患者進行心理疏導，鼓勵患者樹立治療信心。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者干預前后的再住院次數(shù)、肺功能指標變化和生存質(zhì)量評分。肺功能指標包括：第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1占用力呼氣量（FVC）的百分比（FEV1/FVC）、最大呼氣容量（PEF）。生存質(zhì)量評分采用慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量測評表[11]進行評價，包括日常生活能力、社會活動情況、抑郁心理癥狀和焦慮心理癥狀，共35個項目，總分140分，分數(shù)越低，表示患者的生存質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者再住院率的比較

干預后，觀察組患者再住院19例，再住院率為45.23%;對照組患者再住院31例，再住院率為73.81%。觀察組患者的再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.11，P<0.01）。

2.2兩組患者干預前后肺功能指標的比較

干預前，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;觀察組患者干預后的FEV1、FEV1/FVC、PEF指標高于本組干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;對照組患者干預后的FEV1、FEV1/FVC、PEF指標與本組干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組患者干預前后生存質(zhì)量評分的比較

干預前，兩組患者的日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)等生存質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組患者的日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)等生存質(zhì)量評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;觀察組患者干預后的日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)等生存質(zhì)量評分均低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;對照組患者干預后的日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)等生存質(zhì)量評分與本組干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

隨著人口日益老齡化和環(huán)境污染等問題，COPD發(fā)病率呈逐年上升趨勢。在COPD患病過程中，患者由于呼吸困難長期缺氧，運動能力受限，造成骨骼萎縮，食欲減退，體質(zhì)降低，患者日益喪失勞動能力，甚至生活不能自理，參與社會活動的機會越來越少，嚴重影響了生存質(zhì)量[12-14]。目前對于該病急性發(fā)作期患者在接受治療后，其臨床癥狀雖然能夠得到暫時緩解，但慢性肺損傷仍處于進行性發(fā)展之中。因此，急性期控制后繼續(xù)康復治療就顯得尤為迫切，這對延緩病情惡化，改善肺功能，提高生存質(zhì)量具有重要意義。

社區(qū)康復治療是醫(yī)院康復治療的進一步延伸和補充，是對患者全面持續(xù)性的干預，是對于康復治療過程中的大部分時間在社區(qū)和家中度過的穩(wěn)定期患者恢復的重要手段。根據(jù)患者病情制定個體化的綜合康復方案，對患者有著重要的臨床意義[15]。國內(nèi)外多項研究表明：通過對患者有組織、有計劃地開展健康教育，能夠促使患者自覺采納有益于健康的行為和生活方式，建立起正確的、積極的信念和態(tài)度[16-17]。長期每天平均吸氧>15 h，可提高患者的生存率，對血流動力、運動能力和精神狀態(tài)均有益，是唯一能夠降低低氧血癥患者病死率和改善生存質(zhì)量的有效方法[9，18]。開展呼吸功能訓練和運動訓練等肺康復則可以提高COPD患者的呼吸功能，緩解呼吸肌疲勞，提高肺通氣量和運動耐力，減輕中重度患者的抑郁，提高生存質(zhì)量[4，19]。COPD患者多伴有營養(yǎng)不良，營養(yǎng)狀態(tài)和疾病的嚴重程度以及并發(fā)癥的發(fā)生成正相關(guān)，積極有效的營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況對維護患者的肺功能，延緩疾病的進程具有重要作用[20-21]。本研究通過在社區(qū)對COPD穩(wěn)定期患者進行綜合康復干預，包括健康教育、指導家庭氧療、運動訓練和呼吸功能訓練，予以營養(yǎng)支持和心理指導等綜合康復治療。結(jié)果顯示，干預后，觀察組患者的再住院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預前，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC、PEF指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組患者的FVC、FEV1、PEF指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。干預前，兩組患者的日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)等生存質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后，觀察組患者的日常生活能力、社會活動能力、抑郁心理狀態(tài)和焦慮心理狀態(tài)等生存質(zhì)量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。提示COPD穩(wěn)定期患者長期社區(qū)康復干預具有較好的效果，提高患者及家屬對疾病的認知水平和自我保健意識，是爭取患者積極配合實施干預的前提和關(guān)鍵，而經(jīng)康復干預后的癥狀改善、生存質(zhì)量提高是增強患者信心和提高干預依從性的重要因素。

綜上所述，COPD穩(wěn)定期患者長期社區(qū)康復干預可顯著改善肺功能，提高生存質(zhì)量，降低急性發(fā)作的再住院率，有助于患者預后的改善，具有重要的臨床意義，值得推廣應用。

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（收稿日期：2019-06-17? 本文編輯：孟慶卿）