超聲引導下門靜脈穿刺導引經頸靜脈肝內門體分流術聯合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果

林綱毅 馬洺遠 蔡宗洋

[摘要]目的 探討超聲引導下門靜脈穿刺導引經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）聯合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果。方法 選取2015年12月～2018年1月我院收治的60例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。對照組采用傳統TIPS路徑聯合經皮胃底曲張靜脈栓塞術（PTVE）治療，觀察組采用超聲引導下門靜脈穿刺導引TIPS聯合曲張靜脈栓塞治療。比較兩組的手術指標、治療前后的肝臟血管情況及肝功能指標。結果 觀察組的分流道穿刺次數少于對照組，分流道穿刺時間和手術時間短于對照組，分流道穿刺成功率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的門靜脈內徑、脾靜脈內徑、肝動脈流速低于對照組，門靜脈流速、脾靜脈流速、肝動脈血管阻力指數（RI）高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的清蛋白水平高于對照組，總膽紅素和丙氨酸氨基轉移酶水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲引導下門靜脈穿刺導引TIPS聯合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可減少分流道穿刺次數，縮短分流道穿刺時間和手術時間，提高分流道穿刺成功率，改善患者的肝臟血管情況及肝功能指標。

[關鍵詞]超聲引導下門靜脈穿刺導引經頸靜脈肝內門體分流術;曲張靜脈栓塞;食管胃底靜脈曲張破裂出血;臨床對照研究

[中圖分類號] R722.15+2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0113-04

Clinical effect of ultrasound-guided portal vein puncture guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt combined with varicose vein embolization in the treatment of esophageal gastric fundus varices rupture and bleeding

LIN Gang-yi? ?MA Ming-yuan? ?CAI Zong-yang

Department of Vascular Intervention， Shantou Central Hospital of Guangdong Province， Shantou? ?515031， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of ultrasound-guided portal vein puncture guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） combined with varicose vein embolization in the treatment of esophageal and gastric fundus varices rupture and bleeding. Methods Sixty patients with esophageal gastric fundus rupture and bleeding who were treated in our hospital from December 2015 to January 2018 were selected as the research subjects， they were divided into observation group （n=30） and control group （n=30） by random number table method. The control group was treated with traditional TIPS pathway combined with percutaneous transhepatic variceal embolization （PTVE）， the observation group was treated with ultrasound guided portal vein puncture guided TIPS combined with varicose vein embolization. Surgical indicators， liver vascular conditions， and liver function indexes before and after treatment were compared between the two groups. Results The number of shunt punctures in the observation group was less than that in the control group， the length of the shunt puncture and surgery was shorter than that of the control group， the success rate of shunt punctures was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The portal vein diameter， splenic vein diameter and hepatic artery flow velocity in the observation group were lower than those in the control group， the portal vein velocity， splenic vein flow velocity and hepatic artery vascular resistance index （RI） were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The albumin level in the observation group after treatment was higher than that in the control group， the levels of total bilirubin and alanine aminotransferase were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided portal puncture-guided TIPS combined with varicose vein embolization for esophageal gastric fundus varicose rupture and bleeding can reduce the number of shunt punctures， shorten the shunt puncture time and the length of surgery， improve the success rate of shunt punctures， and improve the patients′ liver and blood vessels and liver function indicators.

[Key words] Ultrasound-guided portal vein puncture guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Varicose vein embolization; Esophageal gastric fundus varices rupture and bleeding; Clinical controlled study

上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥的主要并發癥之一，據統計40%以上的肝硬化患者存在食管胃底靜脈曲張，其中超過2/3可能發生破裂出血。肝硬化門靜脈高壓癥并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的死亡率超過25%，是肝病患者死亡的主要原因之一[1]。目前，臨床上治療食管胃底靜脈曲張破裂出血多采用介入治療，均取得良好的應用效果[2-5]。既往介入手術多采用盲眼下操作，對主治醫師的操作技能要求較高，且往往伴隨著較高的手術風險。隨著影像學技術的高速發展，許多專家認為超聲引導下介入治療會取得較為理想的栓塞效果。本研究旨在探討超聲引導下門靜脈穿刺導引經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）聯合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果探討超聲引導下門靜脈穿刺導引經頸靜脈肝內門體分流術TIPS聯合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2018年1月我院收治的60例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組（n=30）和對照組（（n=30）。觀察組中，男19例，女11例;年齡37～65歲，平均（56.62±3.18）歲;出血次數0～4次，平均（2.14±0.48）次;肝功能Child-Pugh分級標準（Child-Pugh）：A級7例，B級21例，C級2例。對照組中，男22例，女8例;年齡42～65歲，平均（55.98±3.52）歲;出血次數0～5次，平均（2.27±0.52）次;Child-Pugh分級：A級8例，B級21例，C級1例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血[6]者;②內科保守治療無效，自愿接受研究相關手術治療者;③近期有活動性出血史者。排除標準：①無法耐受外科手術治療者;②肝臟體積萎縮不適宜介入治療者;③合并惡性腫瘤者;④神志、精神意識異常者;⑤心、肺、腎等功能嚴重損傷者。

1.2方法

對照組患者行傳統TIPS路徑聯合經皮胃底曲張靜脈栓塞術（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）治療，分別經頸內靜脈穿刺導入超滑導絲至肝靜脈、經股動脈穿刺導入超滑導絲至肝動脈，行造影檢查，根據造影結果將RUPS-100穿刺系統穿刺門靜脈。分流道穿刺成功后使用球囊擴張分流道，植入直徑6～8 mm的覆膜支架及裸支架。

觀察組患者行超聲引導下門靜脈穿刺導引TIPS聯合曲張靜脈栓塞治療，術前經超聲預先規劃穿刺路徑，術中使用實時超聲引導。采用18GPTC針經皮經肝穿刺進入門靜脈，沿導絲送入5F動脈鞘管及Cobra導管，行門靜脈及食管胃底曲張靜脈造影。5～8 mm彈簧圈及無水乙醇硬化劑依次栓塞曲張靜脈，經頸內靜脈穿刺并導入超滑導絲至肝靜脈，順導絲送入RUPS-100穿刺系統。RUPS-100系統于分流道穿刺成功后送入門靜脈，將Cobra導管退回至肝內并封閉穿刺道。直徑6～8 mm球囊擴張門體分流道，植入直徑6～8 mm的覆膜支架。術后再次造影確認支架通暢和曲張靜脈完全栓塞。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的手術指標、治療前后的肝臟血管情況及肝功能指標。①手術指標包括分流道穿刺次數、分流道穿刺時間、分流道穿刺成功率及手術時間。②肝臟血管情況包括門靜脈內徑、門靜脈流速、脾靜脈內徑、脾靜脈流速、肝動脈流速及肝動脈血管阻力指數（resitance index，RI）。分別于治療前和治療后第6個月采用彩色多普勒超聲診斷儀測量上述指標。③肝功能指標包括清蛋白、總膽紅素及丙氨酸氨基轉移酶。分別于治療前和治療后第6個月抽取兩組空腹肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測上述指標。所用試劑盒均購自武漢博士得生物工程有限公司。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 17.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術指標的比較

觀察組患者的分流道穿刺次數少于對照組，分流道穿刺時間和手術時間短于對照組，分流道穿刺成功率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后肝臟血管情況的比較

治療前，兩組患者的門靜脈內徑、門靜脈流速、脾靜脈內徑、脾靜脈流速、肝動脈流速及肝動脈RI比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的門靜脈內徑、脾靜脈內徑及肝動脈流速低于治療前，門靜脈流速、脾靜脈流速、肝動脈RI高于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的門靜脈內徑、脾靜脈內徑及肝動脈流速低于對照組，門靜脈流速、脾靜脈流速及肝動脈RI高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后肝功能指標的比較

治療前，兩組患者的清蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的清蛋白水平高于治療前，總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶水平低于治療前，觀察組患者的清蛋白水平高于對照組，總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化所致門靜脈高壓常見急性并發癥之一，具有發病急、病死率高等特點[7]。長期有效降低門靜脈高壓是治療肝硬化所致門靜脈高壓和預防食管胃底靜脈曲張破裂出血的關鍵。目前，已有諸多研究證實TIPS可顯著改善和消除門靜脈高壓，治療有效率為59.4%～91.0%，手術成功率高達95.0%，術后并發癥發生率低于4.7%[8]。但由于門靜脈系統相對獨立、肝動脈與門靜脈空間相對位置并不恒定以及存在折角、門靜脈血流無法通過穿刺外周血管直接顯影，同時傳統TIPS屬于盲穿，TIPS不僅手術時間較長，且極易發生穿刺失誤導致膽道出血、誤入膽囊、肝動脈損傷或腹腔出血[9]。尤其脾臟切除伴門靜脈血栓患者的針尖位置極難判斷，容易導致錯過導絲入路[10]。超聲具有操作簡便、直觀的特點，能在術前通過評估穿刺方向、角度等確定穿刺路徑。與傳統TIPS治療比較，超聲引導下的經皮門靜脈穿刺引導TIPS具有操作時間短、穿刺成功率高以及并發癥發生率低等諸多優勢[11-12]。

目前，超聲引導下門靜脈穿刺導引TIPS聯合曲張靜脈栓塞已被廣泛應用于食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床治療，汪靖園等[13]研究中收集82例肝硬化伴反復上消化道出血患者，結果顯示，兩組分流道穿刺次數、時間、手術總時間以及肝臟血管等均比較無顯著差異，且病例組無復發消化道出血。超聲引導下門靜脈穿刺導引TIPS及PTVE治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可顯著提高手術成功率及降低術后復發消化道出血的風險。胡文軍等[14]研究中對28例急性上消化道出血采用超聲引導下經皮門靜脈穿刺改良TIPS技術治療，發現患者TIPS操作成功率及術后24 h的止血率均為100.00%;患者術后肝功能和肝臟血流動力學水平均得到明顯改善。本研究結果顯示，觀察組的分流道穿刺次數少于對照組，分流道穿刺時長和手術時間短于對照組，分流道穿刺成功率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的門靜脈內徑、脾靜脈內徑、肝動脈流速低于對照組，門靜脈流速、脾靜脈流速、肝動脈RI高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的清蛋白水平高于對照組，總膽紅素和丙氨酸氨基轉移酶水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。與既往研究結果基本一致[15]。

綜上所述，超聲引導下門靜脈穿刺導引TIPS聯合曲張靜脈栓塞治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可減少分流道穿刺次數，縮短分流道穿刺時間和手術時間，提高分流道穿刺成功率，改善患者的肝臟血管情況及肝功能指標。

[參考文獻]

[1]茍園園，何松，吳開玲，等.肝硬化門靜脈血栓160例的臨床特點和治療分析[J].中華消化雜志，2018，38（7）：455-460.

[2]任佳佳，張小艷.改良三腔二囊管壓迫止血聯合內鏡治療肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效[J].肝臟，2017，22（12）：1115-1117.

[3]梁文京，符應田，黎燕鋒，等.內鏡下套扎聯合藥物注射治療肝硬化合并上消化道出血的療效[J].實用醫學雜志，2016， 32（12）：2017-2019.

[4]溫建生，岳琨，吳智群，等.肝硬化門靜脈高壓并發上消化道出血的3種手術方式比較分析[J].臨床肝膽病雜志，2016， 32（2）：264-268.

[5]楊見林.肝硬化門脈高壓并上消化道出血治療方案比較[D].長春：吉林大學，2018.

[6]中華外科學會門靜脈高壓癥學組.肝硬化門靜脈高壓癥消化道出血治療共識[J].外科理論與實踐，2009，14（1）：79-81.

[7]周光文，楊連粵.肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2015）[J].中國實用外科雜志，2015，35（10）：1086-1090.

[8]周凡，趙倩，徐浩，等.TIPS聯合胃冠狀靜脈栓塞術治療肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血的Meta分析[J].臨床放射學雜志，2019，38（2）：330-335.

[9]張鎧，趙衛.TIPS聯合胃冠狀靜脈栓塞治療肝硬化門靜脈高壓伴上消化道出血[J].介入放射學雜志，2017，26（7）：601-606.

[10]陳錦皇，劉正義，袁文正，等.經頸內靜脈肝內門體分流術聯合胃冠狀靜脈栓塞術治療門靜脈高壓癥伴上消化道出血的回顧性研究[J].臨床外科雜志，2018，26（5）：14-17.

[11]吳繼雄，張國飛.不同介入方法治療門靜脈高壓引起的上消化道出血的對照研究[J].現代消化及介入診療，2016， 21（2）：256-258.

[12]李松蔚，張捷，閆東，等.多層螺旋CT及其門靜脈造影在TIPS聯合胃冠狀靜脈栓塞術前應用價值[J].介入放射學雜志，2015，24（6）：476-480.

[13]汪靖園，薛揮，李偉之，等.超聲引導下門靜脈穿刺導引TIPS聯合曲張靜脈栓塞治療肝硬化上消化道出血[J].中國介入影像與治療學，2018，15（7）：392-396.

[14]胡文軍，鄭楠，曹彭鋼，等.改良TIPS治療門靜脈高壓急性上消化道出血療效觀察[J].實用放射學雜志，2018，34（1）：98-100，125.

[15]康彧，張嬿，王競，等.實時三維超聲血管成像在經頸靜脈肝內門體分流術前的應用價值[J].西部醫學，2017，29（4）：511-513，518.

（收稿日期：2019-09-05? 本文編輯：劉克明）