孤獨癥譜系障礙兒童醫(yī)教結(jié)合治療模式的應(yīng)用現(xiàn)狀與思考

李恩耀 劉智慧 李立國 夏斯曼 于謙 尹保奇 孫臻譽

[摘要]孤獨癥譜系障礙（ASD）是一種廣泛的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。以往關(guān)于孤獨癥患兒的治療只是由特教機構(gòu)進行特殊教育，效果不是很顯著，近年來，孤獨癥的發(fā)病率呈上升趨勢，人們也越來越關(guān)注其治療，關(guān)于孤獨癥治療的研究也越來越多，研究表明，“醫(yī)教結(jié)合”是目前治療孤獨癥的有效手段。但目前人們對“醫(yī)教結(jié)合”的認識不足，醫(yī)教結(jié)合模式仍未被廣泛推廣，嚴重限制了孤獨癥的診療水平。本文主要論述我國目前“醫(yī)教結(jié)合”的現(xiàn)狀以及存在的問題，對其未來的發(fā)展加以思考，為將來“醫(yī)教結(jié)合”模式的推廣提供幫助。

[關(guān)鍵詞]孤獨癥譜系障礙;醫(yī)教結(jié)合;治療模式;康復(fù)

[中圖分類號] R749.94? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0018-03

Application status and thinking of the medical and educational integration model for children with autism spectrum disorder

LI En-yao? ?LIU Zhi-hui? ?LI Li-guo? ?XIA Si-man? ?YU Qian? ?YIN Bao-qi? ?SUN Zhen-yu

Department of Children′s Rehabilitation， the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He′nan Province， Zhengzhou? ?450000， China

[Abstract] The autism spectrum disorder （ASD） is a widespread neurodevelopmental disorder. In the past， the treatment of children with autism was only carried out by special education institutions. The effect was not very significant. In recent years， the incidence of autism has been on the rise， and people are paying more and more attention to their treatment. The research on the treatment of autism is also more and more， research shows that "medical and educational integration" is currently an effective means of treating autism. However， at present， people have insufficient understanding of "medical and educational integration"， and the medical and educational integration model has not been widely promoted， which severely limits the level of diagnosis and treatment of autism. This paper mainly discusses the current status of "medical and educational integration" in China， the existing problems， and thinks about its future development， and provides assistance for the promotion of the "medical and educational integration" model in the future.

[Key words] Autism spectrum disorder; Medical and educational integration; Treatment mode; Rehabilitation

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是以不同程度的社會交流、交往障礙、狹隘興趣和重復(fù)刻板行為為主要臨床表現(xiàn)的廣泛的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。目前我國的ASD患者已超過1000萬，其中0～14歲兒童多達200萬[1]并呈逐漸上升趨勢。流行病學(xué)研究表明，ASD已經(jīng)成為兒童慢性疾病之首，超過兒童腫瘤、白血病、艾滋病、糖尿病發(fā)生率總和，正在并將持續(xù)給家庭和社會帶來巨大的負擔(dān)，加之其預(yù)后差，致殘率高，已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[2]。

目前，針對ASD患兒的主要是以應(yīng)用行為分析（applied behavior analysis，ABA）、結(jié)構(gòu)化教學(xué)為主的特殊教育學(xué)校主導(dǎo)的教育訓(xùn)練方法[3-4]。但是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也在積極探索治療ASD的有效治療方法[5]。其中康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一種功能醫(yī)學(xué)，在ASD治療中也發(fā)揮著一定的作用。ASD作為一種發(fā)育障礙疾病，教育和醫(yī)學(xué)的介入都十分必要。然而將康復(fù)與特殊教育相融合的治療模式——“醫(yī)教結(jié)合”模式還未被廣泛推廣。

1醫(yī)教結(jié)合的內(nèi)涵

醫(yī)教結(jié)合是將醫(yī)療康復(fù)手段與特殊教育的方法進行有機結(jié)合，在尊重個體差異、個體需求基礎(chǔ)上開展的一種康復(fù)模式。其中“醫(yī)”有兩層含義：一是指利用先進的臨床醫(yī)療技術(shù)對嚴重危害人體的各種疾病實施專項檢查、診斷、治療;二是利用康復(fù)醫(yī)學(xué)手段消除和減輕人體的功能障礙，彌補和重建人體的功能缺失，設(shè)法改善和提高人體各方面的功能。“教”是指特殊教育的理念、原則、形式與方法，而不僅限于人們通常所接觸到的一線教學(xué)工作[6]。醫(yī)學(xué)與教育對于ASD患兒的發(fā)展、生活質(zhì)量的提高均有相互不可替代的作用[7]。

2孤獨癥譜系障礙兒童醫(yī)教結(jié)合模式治療的必要性

2.1醫(yī)療在ASD患兒治療中的重要性

日本利用電子發(fā)射計算機斷層掃描技術(shù)，發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿水平低與ASD癥狀的關(guān)系，“醫(yī)”既是利用醫(yī)學(xué)科學(xué)的理念和先進的臨床醫(yī)療技術(shù)對嚴重危害兒童身心健康的各種疾病實施專項檢查、診斷、治療，又是利用康復(fù)治療的手段消除和減輕兒童的功能障礙，努力改善和提高兒童各方面的功能。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師，根據(jù)對兒童行為的觀察和家長對兒童行為的描述，可以對ASD患兒做出相當(dāng)準(zhǔn)確的診斷，診斷的年齡也可以提前至2歲左右，甚至1歲[8]，利于ASD患兒的早期診斷，早期干預(yù)。另外，如果沒有醫(yī)學(xué)的介入，在教育方面，教師通常只知曉患兒的生理年齡，不了解其心理發(fā)育年齡，故制定的干預(yù)目標(biāo)通常與患兒的心理年齡不符，較為盲目和片面，醫(yī)學(xué)的介入增加了干預(yù)手段的科學(xué)性、有效性和安全性。

2.2教育在ASD患兒治療中的重要性

ASD患兒有認知、學(xué)習(xí)障礙，單純的醫(yī)學(xué)康復(fù)手段并不能滿足患兒的需求，同時也需要融合教育手段來進行療效的促進和鞏固[9]。研究表明，ASD是一種終身疾病，需要長期進行康復(fù)教育，對ASD患兒的教育要做到隨時隨地[9]。而“教”不是按照訓(xùn)練者所期望的目標(biāo)對ASD患兒進行早期教育和學(xué)校教育，而是根據(jù)ASD患兒的身心發(fā)展?fàn)顩r，制定對ASD患兒的生活有實際意義的目標(biāo)，在家庭和社會影響下對其進行補償與補救性教育，促進兒童的社會適應(yīng)以及身心的充分發(fā)展。

2.3 ASD患兒醫(yī)教結(jié)合的必要性

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進步，ASD患兒“早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)、早期康復(fù)”已成為必然趨勢[10]，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)教育相互獨立的模式已無法滿足殘障兒童發(fā)展的需要。醫(yī)教結(jié)合理念的提出，不僅解決了家長對康復(fù)和教育如何進行選擇的問題，更為特殊孩子的發(fā)展提供了較為科學(xué)的康復(fù)教育服務(wù)模式[11]。醫(yī)教結(jié)合模式從關(guān)注和改善兒童的生理機能出發(fā)，對ASD兒童進行綜合康復(fù)，并融合教學(xué)，最終實現(xiàn)ASD兒童的全面發(fā)展。醫(yī)教結(jié)合既是一種思想，也是一種新的康復(fù)治療方式，即強調(diào)技術(shù)層面的康復(fù)醫(yī)學(xué)手段與教育思想、內(nèi)容和方法的有機結(jié)合，又在促進特殊兒童不斷接近常態(tài)的情況下，實現(xiàn)特殊兒童的全面發(fā)展。

3目前孤獨癥譜系障礙兒童醫(yī)教結(jié)合治療模式的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1教育領(lǐng)域的醫(yī)教結(jié)合

沈曉明[12]解釋了為什么特殊教育中需要“醫(yī)教結(jié)合”。宋翠娣等[13]在2013年發(fā)表了相關(guān)文獻，來闡述在醫(yī)教結(jié)合背景下，特殊教育學(xué)校對兒童孤獨癥訓(xùn)練模式的探索，并用相關(guān)數(shù)據(jù)證明醫(yī)教結(jié)合治療孤獨癥行之有效。江蘇省南通市特殊教育領(lǐng)域也對醫(yī)教結(jié)合模式進行了實踐研究，詳細介紹了醫(yī)教結(jié)合模式在實踐中的實施方案及存在的問題，促進了特殊教育的科學(xué)發(fā)展，推動了殘疾孩子的個體化教育[14]。遼寧省大連市的特殊教育學(xué)校也開展了“康教結(jié)合”，支持“個別化教育”的工作，有效地將教育與康復(fù)相結(jié)合，開發(fā)了學(xué)生的潛能[15]。陳光華等[16]通過對上海市特殊教育領(lǐng)域醫(yī)教結(jié)合模式的成功實踐進行經(jīng)驗總結(jié)，促進了特殊教育事業(yè)的科學(xué)發(fā)展。張利坤等[17]積極探索了醫(yī)教結(jié)合的效果，發(fā)現(xiàn)特殊教育中采用醫(yī)教結(jié)合干預(yù)，能有效提升患兒的康復(fù)訓(xùn)練效果。

3.2醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)教結(jié)合

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域隨著我國康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界的一些學(xué)者專家在“引導(dǎo)式教育”“綜合康復(fù)”等項目下，進行了相當(dāng)多醫(yī)教結(jié)合綜合康復(fù)臨床實踐。教育干預(yù)與康復(fù)治療是促進ASD患兒能力發(fā)展、改善終生生命質(zhì)量的主要途徑[18]。李冰等[19]的研究表明，應(yīng)用引導(dǎo)式教育療法治療低年齡段ASD患兒的效果顯著。許娟[20]報道，引導(dǎo)式教育能明顯改善語言障礙者的預(yù)后。吳云鵬等[21]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)恼J知度指導(dǎo)和教育，能滿足ASD患兒的自身要求，改善患者的交往能力，在整個指導(dǎo)過程中根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)要求進行適當(dāng)?shù)倪\動訓(xùn)練，可維持良好的行為。王晶晶[22]報道ASD患兒應(yīng)用臨床護理結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練效果顯著。職曉霞[23]探討了引導(dǎo)式教育在腦癱兒童康復(fù)中的應(yīng)用，實踐結(jié)果較為理想。

4討論

雖然，醫(yī)教結(jié)合模式已成為目前治療ASD的熱點話題，并取得了一定臨床療效[24]，但目前該治療模式仍未得到廣泛的應(yīng)用與推廣，且醫(yī)教結(jié)合的實踐應(yīng)用還存在一些問題亟待進一步解決。

4.1孤獨癥譜系障礙兒童醫(yī)教結(jié)合治療模式存在的問題

長期以來，我國康復(fù)治療和特殊教育分屬于衛(wèi)生、教育兩個不同的系統(tǒng)，它們相互分離、彼此獨立，由于體制機制的障礙，ASD患兒很難在醫(yī)院或特殊教育機構(gòu)中同時得到康復(fù)治療和特殊教育服務(wù)，建立醫(yī)教結(jié)合體系仍舊面臨很多挑戰(zhàn)。而且醫(yī)學(xué)上側(cè)重于利用專業(yè)知識對ASD兒童進行檢查、診斷、治療，利用康復(fù)醫(yī)學(xué)的手段消除和減輕患兒的功能障礙，彌補功能缺失和重建患兒的功能，努力改善和提高患兒各方面的功能。但是忽略了患兒的身心發(fā)展?fàn)顩r和日常生活能力、融入社會的技能培訓(xùn)。另外，還存在康復(fù)醫(yī)師和技師人數(shù)不足、工作條件不足、經(jīng)濟和保障體制等問題。而特殊教育領(lǐng)域方面，缺乏醫(yī)學(xué)對ASD患兒情況的科學(xué)評估，教育機構(gòu)對患兒的認知、學(xué)習(xí)能力并不是特別清楚，教學(xué)缺乏針對性，大部分特教機構(gòu)對ASD兒童進行特殊教育，其主要目的是教會他們一些有用的社會技能，比如簡單的日常生活能力、與人交流溝通的方法和技巧、與社會環(huán)境適應(yīng)的能力等。

4.2孤獨癥譜系障礙兒童醫(yī)教結(jié)合治療模式存在的思考

醫(yī)療機構(gòu)與教育機構(gòu)各有優(yōu)缺點，醫(yī)教結(jié)合模式把兩者有機的結(jié)合在了一起，揚長避短、優(yōu)勢互補，改變醫(yī)院、學(xué)校各自獨立的狀態(tài)，可以充分發(fā)揮醫(yī)生和教師的專業(yè)特長，很好的提升治療效果。但相關(guān)文獻顯示目前大多數(shù)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)還是以醫(yī)療干預(yù)為主，特殊教育機構(gòu)還是以教育干預(yù)為主，未充分體現(xiàn)醫(yī)教結(jié)合的理念。雖然醫(yī)療干預(yù)和教育干預(yù)對于ASD兒童的治療都有一定的療效，但兩者目前都是獨立發(fā)揮作用，治療效果欠佳，要想達到更好的療效，需要兩者的有效結(jié)合，即加強教育機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、教師與醫(yī)生的合作。

5小結(jié)

綜上所述，醫(yī)教結(jié)合是ASD兒童目前治療的有效手段，但關(guān)于醫(yī)教結(jié)合模式的應(yīng)用與推廣還存在一些問題。我國來自政府的政策及資金支持仍相對較弱，對康復(fù)機構(gòu)的監(jiān)管力度不足，特殊教育人員及專業(yè)康復(fù)人員缺乏且流動性大[25]，各方面的聯(lián)系及支持力度均較弱，使醫(yī)教結(jié)合模式的發(fā)展面臨很多困難。在認識到ASD康復(fù)教育重要性的今天，更需建立起政府、康復(fù)機構(gòu)、學(xué)校、社區(qū)、家庭等多方相互聯(lián)系的體系，以提供足夠的支持，未來需要一個平臺能有效整合、高效利用醫(yī)學(xué)與教育等多方面資源，以及對診療模式進行高效推廣和普及，以提高ASD患兒康復(fù)療效，降低社會和家庭的負擔(dān)。

[參考文獻]

[1]李洪華，杜琳，單玲，等.孤獨癥譜系障礙流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（24）：4471-4474.

[2]鐘潔瓊，孫瑞澤.孤獨癥譜系障礙的融合教育分析[J].中國婦幼保健，2019，34（4）：965-967.

[3]孟靈博，麥堅凝，楊思淵.行為分析療法結(jié)合結(jié)構(gòu)化教學(xué)治療兒童孤獨癥的療效分析[J].中國婦幼保健，2017，32（12）：2625-2627.

[4]田艷麗，耿香菊，吳英英，等.行為分析法結(jié)合孤獨癥以及相關(guān)障礙兒童治療教育課程治療兒童孤獨癥效果及對家長心理應(yīng)激水平的影響[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2018， 28（5）：23-25.

[5]朱翠.孤獨癥譜系障礙兒童聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練新進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（72）：22-23.

[6]趙曉杰，崔夢舒，丁相玲.“醫(yī)教結(jié)合”康復(fù)模式的意義、存在問題及其保證措施[J].東北師大學(xué)報，2017，（5）：165-169.

[7]張利坤，胡桂菊.醫(yī)教結(jié)合干預(yù)對特殊教育中孤獨癥譜系障礙兒童康復(fù)訓(xùn)練的影響[J].雙足與保健，2018，27（18）：17-18.

[8]鄒小兵.孤獨癥譜系障礙研究進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2016，31（23）：1768-1770.

[9]周洋，黃懿钖，陳一心.孤獨譜系障礙教育訓(xùn)練的輔助干預(yù)研究進展[J].中國兒童保健雜志，2015，23（5）：497-499.

[10]李廷玉.提高兒科醫(yī)師對孤獨癥譜系障礙的識別和管理能力[J].中華兒科雜志，2017，55（12）：881-883.

[11]張?zhí)m，尚清，耿香菊.孤獨癥患兒家庭康復(fù)訓(xùn)練配合TEACCH早期康復(fù)治療[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2019，17（1）：43-45.

[12]沈曉明.在中國提出醫(yī)教結(jié)合理念的背景與思考[J].教育生物學(xué)雜志，2013，1（4）：241-244.

[13]宋翠娣，金星明，周念麗，等.上海市浦東新區(qū)自閉癥兒童康復(fù)訓(xùn)練醫(yī)教結(jié)合模式探索與實踐[J].教育生物學(xué)雜志，2013，1（3）：214-218.

[14]許小燕.市域特殊教育“醫(yī)教結(jié)合”模式實踐研究——以江蘇省南通市為例[J].綏化學(xué)院學(xué)報，2015，35（7）：122-127.

[15]劉稀鳳.大連市特殊教育調(diào)研報告[J].大連教育學(xué)院學(xué)報，2016，32（2）：17-19.

[16]陳光華，郭黎巖.解析上海特殊教育“醫(yī)教結(jié)合”綜合服務(wù)模式[J].貴州工程應(yīng)用技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2017，35（2）：88-94.

[17]張利坤，胡桂菊.醫(yī)教結(jié)合干預(yù)對特殊教育中孤獨癥譜系障礙兒童康復(fù)訓(xùn)練的影響[J].雙足與保健，2018，27（18）：17-18.

[18]王芳，楊廣學(xué).國內(nèi)自閉癥干預(yù)與康復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2017，38（10）：49-54.

[19]李冰，張玲，吳德，等.引導(dǎo)式教育對孤獨癥患兒的療效[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（16）：1264-1266.

[20]許娟.引導(dǎo)式教育在語言障礙患兒中的應(yīng)用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（2）：91-92.

[21]吳云鵬，唐強，張春燕.早期針康法干預(yù)對腦癱高危兒預(yù)后的臨床觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐，2011，17（4）：322-324.

[22]王晶晶.自閉癥臨床護理與康復(fù)訓(xùn)練效果觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（36）：376-377.

[23]職曉霞.引導(dǎo)式教育理念對改善腦癱兒童康復(fù)護理效果的影響[J].飲食保健，2018，5（13）：260-261.

[24]陳艷琳，龔建華，龔江偉，等.3～6歲孤獨癥譜系障礙兒童醫(yī)教結(jié)合康復(fù)的療效初探[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2018，39（3）：343-345，349.

[25]許潔霜，梁霽，諸臻穎.上海市兒童孤獨癥康復(fù)機構(gòu)現(xiàn)狀研究[J].中國婦幼健康研究，2016，27（10）：1221-1224.

（收稿日期：2019-06-26? 本文編輯：孟慶卿）