電針配合靜態平衡功能訓練治療帕金森病平衡障礙35 例

黃燕熙，廖 軍

（福建中醫藥大學針灸學院，福建 福州320122）

平衡障礙為帕金森?。≒arkinson's disease，PD）主要癥狀之一，患者常表現為行走時身體前傾，步行速度不自覺加快，步幅小，呈現慌張步態，由于姿勢障礙及步態異常易引起跌倒。 據調查顯示，約54%～68% PD 患者均經歷過跌倒，其中25%患者有多次跌倒的經歷［1］。 同時，有學者研究發現伴有姿勢異常的PD 患者更易于出現認知功能障礙［2］。目前臨床上治療PD 藥物以左旋多巴等為主，但單純藥物治療并不能明顯改善PD 患者的平衡障礙［3］，平衡功能及運動協調功能等異常仍需非藥物手段干預［4］，有研究證明針灸可使帕金森病的各種癥狀得到不同程度的改善［5］。 近年來，筆者應用電針配合康復訓練治療帕金森病平衡障礙35 例， 療效滿意，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參照《中國帕金森病診斷標準（2016版）》［6］：①至少存在以下兩條支持標準，a.患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著有效；b.出現左旋多巴誘導的異動癥；c.臨床體檢觀察到單個肢體的靜止性震顫（既往或本次檢查）；d.輔助檢測有嗅覺減退或喪失的臨床表現，或頭顱超聲顯示黑質異常高回聲（＞20 mm2），或心臟間碘芐閃爍顯像法顯示心臟去交感神經支配。②沒有警示征象。③不存在絕對排除標準。

1.2 中醫辨證標準 根據第六版《中醫內科學》［7］中“顫證”辨證分型。 ①風陽內動型：肢體不自主顫動、緊張，激動時加重，言語不利，口角流涎，舌質紅苔黃或薄白，脈弦。 ②痰熱風動型：肢體麻木，不自主震顫，頭暈眼花，胸脘痞悶不舒，舌體胖大、有齒痕，舌質紅，舌苔黃膩或厚膩，脈弦或滑數。 ③氣血虧虛型：頭搖肢顫，動作緩慢減少，面色蒼白，活動后氣短乏力，心慌，心悸，舌體胖大，舌質淡或淡紅，舌苔薄白或薄或白，脈沉濡無力或沉細弱或細數。④髓海不足型：頭搖肢顫，肢體拘緊痙攣，頸背僵直，動作減少，舌質紅或淡紅，舌苔薄或薄白，或紅絳，無苔或少苔，脈細數或沉細或細弱無力。 ⑤陽氣虛衰型：頭搖肢顫，怕冷喜溫，筋脈拘緊攣縮，頸背肌肉僵直，運動遲緩乏力，舌質淡或暗淡，舌苔薄白或少苔或無苔，脈沉遲或沉弱或細弱無力。

1.3 納入標準 ①Hoehn－Yahr 分級2～4 期；②有平衡障礙和肌肉僵直等癥狀，并有雙側肢體受累者；③患者及家屬了解本實驗研究，愿意參與并簽署同意書者；④治療前使用過多巴胺及左旋多巴等抗帕金森病藥物，在康復訓練治療中能確保適合的藥物治療劑量者。

1.4 排除標準 ①嚴重心、肝、腎重要器官衰竭者；②合并癡呆、抑郁、精神障礙者；③外傷性、腫瘤性、藥源性等非原發性PD 者；④有酒精、藥物濫用史；⑤依從性差，不能配合研究者；⑥在運動治療中出現因病情變化更改了藥物而影響指標觀察者。

1.5 一般資料 選取2018 年3 月—2019 年2 月在福州市神經精神病防治院神經科病房就診的PD伴平衡障礙患者72 例，根據治療方法不同分為實驗組和對照組各36 例。 其中治療組有1 例因無法耐受針灸而終止治療，對照組有1 例因轉院而退出本研究。 2 組性別、年齡、病程及Hoehn－Yahr 分級等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.6 治療方法 2 組均口服多巴絲肼（美多芭，上海羅氏制藥有限公司，生產批號：SH2563） 250 mg，每日3 次。 治療期間根據患者癥狀改善情況調整劑量。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別實驗組對照組Hoehn-Yahrfen 分級n 男女2.5 級35 35 18 16 17 19年齡／歲66.10±4.45 65.31±4.081）病程／月35.84±16.33 36.97±17.03 2 級1 1 2 3 3 級2 0 17 4 級1 2 14

1.6.1 實驗組 在美多芭治療基礎上予以電針聯合靜態平衡功能訓練。①頭部選穴：頭部選取百會、雙側風池；雙側頂顳前斜線：起點于前神聰穴（百會前1 寸），終點為懸厘穴，以兩點間的連線為頂顳前斜線；舞蹈震顫控制區［8］：平行于大腦運動區體表投影前方1.5 cm 處（大腦運動區定位：前后正中線中點向后0.5 cm 處為上點，以眉枕線和鬢角發際前緣相交處為下點，上下兩點連線即為大腦運動體表投影區）。體針選穴：主穴分別為雙側合谷、手三里、曲池、足三里、丘墟。 體針配穴：風陽內動型選取雙側陽陵泉、三陰交、太沖；痰熱風動型選取三陰交、豐?。粴庋澨撔瓦x取脾俞穴；髓海不足型選取腎俞穴；陽氣虛衰型選取大椎、腰陽關穴。 ②針刺方法：選用佳健牌0.3 mm×50 mm 毫針（無錫佳健醫療器械有限公司）。百會、雙側頂顳前斜線及舞蹈震顫控制區以與頭皮成30°角度快速進針，待感覺指下阻力減小，提示針尖進入帽狀腱膜層，以拇指與食指施以小幅度高頻率捻轉（頻率為200 次／min）1 min，其中百會、雙側頂顳前斜線及舞蹈震顫控制區留針2 h，留針期間前30 min，每10 min 對頭皮針行針1 次，共計3 次；風池以針尖略向下，朝鼻尖方向進針約1.2 寸，進針后不施任何手法，留針30 min 后出針；體針（雙側合谷、手三里、曲池、足三里、丘墟）于穴位直刺進針，均采用平補平瀉捻轉手法。 ③電針治療：進針得氣后選取雙側曲池、手三里、足三里及丘墟等穴位連接電針治療儀（上海華誼醫用儀器有限公司，型號：G6805-2）。其中第一組曲池為陽極，手三里為陰極；第二組足三里為正極，丘墟為陰極。選取疏密波，頻率4 Hz，強度以病人可耐受為度。留針30 min。④靜態平衡功能訓練:待體針及雙側風池穴位取針后，讓患者休息10 min，隨后在頭皮針留針狀態下，采用靜態平衡功能訓練系統（南京康龍威科技實業有限公司，型號：KLW-SPH）進行靜態平衡功能訓練，訓練期間不進行頭皮針的行針治療；主要訓練內容為姿勢穩定性訓練、穩定性范圍訓練、重心轉移訓練、隨機控制性訓練等；由治療師指導患者根據要求站在指定位置，患者按顯示器上虛擬的滑道朝目的地前進，同時在前進中躲避虛擬障礙物，同時根據屏幕上光標的移動來轉移重心，包括向前、向后、向左、向右等各個方向的重心調整訓練；當患者重心調整至每一個方向時，治療師可根據實際情況，建議患者保持相應姿勢數分鐘；此外，治療師根據顯示器顯示的評分結果，進一步設置屏幕上的虛擬場景，要求患者進行步行功能和上下樓梯時控制姿勢的訓練。每次訓練20 min，1次／d， 5 次／周，療程8 周。

1.6.2 對照組 在美多芭治療基礎上同時進行靜態平衡功能訓練，訓練方法同實驗組，每次訓練20 min，1 次／d，5 次／周，療程8 周。

1.7 觀察指標

1.7.1 運動能力評定 采用統一帕金森病評定量表中運動部分UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評分［9］，其中運動檢查部分14 項，日常生活能力部分14 項，每一項的計分值用0、1、2、3、4 不同等級表示。分值越高，PD 癥狀越嚴重。

1.7.2 平衡能力評定 采用Berg 平衡量表（BBS）［10］評分，將平衡功能分為14 項，每項分5 級，即0、1、2、3、4 級，最高得分4 分，最低得分0 分，總積分最高56 分，最低0 分。 總分得分越高，提示平衡功能越好；得分低于46 分，提示有高度跌倒的危險。

1.7.3 防跌倒能力評定 采用計時起立-步行測驗（TUGT）的時間值［11］評定，即測定患者從座位起立按規定行走一定距離后返回座位所需要的時間。 患者坐在一張帶有扶手的椅子（座高約45 cm，扶手高20 cm）上，當測試者發出“開始”的指令后，患者獨立從座位上站起， 站穩后按照平時走路的步態，向前走3 m 距離，當到達標有3 m 標記并跨過標記后轉身走回到座位前，并轉身坐到座椅上。 在整個測試過程中不能給予任何軀體的幫助。治療師記錄整個過程時間，每次進行3 次測試，取平均值。 測試所用時間越短，提示行走能力越好。

1.8 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統計學處理。 計量資料服從正態分布者的（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 治療結果

2.1 2 組治療前后UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評分比較 見表2。

2.2 2 組治療前后BBS 評分和TUGT 值比較 見表3。

3 討 論

PD 屬中醫“顫證、痙病”，主要病位在腦，病因多為肝、脾、腎三臟氣血虧乏，痰瘀內阻，腦髓空虛，肌肉失其所養，肝風內動，肌肉強痙拘攣而失其柔，致認知障礙，動作不能自主，故本病多為痰阻之實，氣血之虧。 因頭為諸陽之會，故治療上選取頭針共奏醒腦開竅，祛風止痙之效；并與多氣多血之手足陽明經及少陽膽經上穴位相結合，達到益氣養血、柔肝熄風止痙之效。

表2 2 組治療前后UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評分比較（±s）

表2 2 組治療前后UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評分比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

UPDRS-Ⅲ評分36.26±5.52 27.17±6.661）2）36.91±5.60 31.83±6.641）組別實驗組n 35對照組35時間治療前治療后治療前治療后UPDRS-Ⅱ評分38.97±5.66 29.86±6.781）2）38.86±5.39 33.82±6.501）

表3 2 組治療前后BBS 評分和TUGT 值比較（±s）

表3 2 組治療前后BBS 評分和TUGT 值比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

TUGT／s 21.49±1.98 18.40±18.31）2）21.85±1.84 19.69±1.781）組別實驗組n 35對照組35時間治療前治療后治療前治療后BBS 評分15.80±5.38 30.90±7.671）2）15.65±4.84 21.66±7.291）

有研究顯示：從解剖角度分析，人體平衡系統與腳橋核（PPN）的乙酰膽堿能神經元含量有密切關系，由PPN 將乙酰膽堿能神經元等整合的信息投射至丘腦、大腦皮層等運動區域，參與了運動信息處理及反饋過程［12］。 本研究采用靜態平衡功能訓練8周后，2 組在運動功能、平衡功能及防跌倒能力等方面均有不同程度的改善，而說明了靜態平衡功能訓練通過刺激腳橋核活性，促進乙酰膽堿能神經元含量增加，從而達到調整姿勢的目的。 而實驗組在平衡功能訓練基礎上配合針刺治療和電針刺激，實驗組較對照組改善更為明顯。 根據解剖學體表定位，舞蹈震顫控制區正是大腦皮質中央前回、后回投影區，針刺該區域可減少紋狀體內多巴胺轉運體活性，從而減少多巴胺神經元的流失［13］。且針刺頭部相應穴位，一定程度上修復了大腦組織內環境，提高基底節及小腦等血流量［14］，為重建基底節-丘腦-皮層運動環路提高建立了良好基礎。 此外，PD 患者姿勢異常、平衡感減弱可能是由于下肢本體感覺異常［15］導致髖關節及踝關節的穩定性調節機制異常［16］。雙側足三里和丘墟兩穴采用電針刺激后，可一定程度上改善下肢本體感覺異常，從而改善踝關節的擺動幅度及穩定性［17］，以達到調整姿勢異常之效果。

平衡障礙是PD 發展過程中典型的運動障礙癥狀之一。具有較高致殘性［18］。本研究從運動功能、平衡功能及防跌倒能力等指標評定結果顯示：針刺配合靜態平衡功能訓練均優于單純的靜態平衡功能訓練，包括雙下肢關節穩定性的恢復以及PD 患者生活能力的提高，這也符合了目前治療PD 較為認可的采用多種康復手段配合藥物治療的干預模式。