醒腦靜聯合雙水平氣道正壓通氣治療AECOPD 合并肺性腦病42 例

史會平，劉莉莉

（浙江省海寧市第二人民醫院，浙江 海寧314419）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在呼吸系統疾病中屬于多發病、常見病，該病的主要特征是氣流受限。 氣流受限存在不完全可逆的特點，氣道慢性炎癥是其本質，病情較重時會降低患者的肺功能，導致二氧化碳潴留和缺氧情況發生，對患者運動耐力和生活質量產生極大影響，而COPD 急性加重（acute exacerbation of COPD，AECOPD）是COPD 患者致殘與死亡的重要原因［1］。隨著AECOPD 病情的不斷進展，會出現Ⅱ型呼吸衰竭，最終導致肺性腦病（pulmonary encephalopathy，PE）形成，使患者出現各種神經精神癥狀如嗜睡、煩躁及頭痛等［2］。 臨床上除常規藥物及氧療等措施外，選擇合適的呼吸支持方式和策略是重要的治療方法。 相比于有創機械通氣，無創機械通氣具有較小創傷、較少并發癥的特點，因此，臨床在AECOPD 合并PE 治療中廣泛運用［3］。 本研究觀察采用醒腦靜聯合雙水平氣道正壓通氣（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）治療AECOPD 合并PE 的臨床療效及其對血氣分析指標及炎癥細胞因子的影響，從而為臨床運用該法治療AECOPD 合并PE 提供科學依據，現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017 年更新版）》［4］的診斷標準，臨床癥狀的持續惡化至少具有以下3 項中的2 項：①氣促加重；②痰量增加；③痰變膿性。

1.2 中醫辨證標準 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011 版）》［5］辨為痰蒙神竅證：①神志異常；②肢體瘛疭甚則抽搐；③喘息氣促；④喉中痰鳴；⑤舌質淡或紅，舌苔白膩或黃膩，或脈滑或數。具備①、②中1 項加③、④、⑤中的2 項即可診斷。

1.3 納入標準 ① 年齡50～80 歲，男女不限；②伴或不伴意識障礙（淺昏迷、嗜睡、表情淡漠），能夠配合治療；③需住院治療。

1.4 排除標準 ①對治療藥物過敏者；②無創通氣禁忌癥（氣胸、嘔吐、不能保護氣道、氣道分泌物黏稠）；③頭面部畸形無法配合鼻／面罩通氣；④病歷資料不完整者。

1.5 一般資料 選取2018 年1 月—2019 年6 月在我院內科住院行無創機械通氣治療的AECOPD合并PE 患者84 例，采用隨機數字表法分為實驗組和對照組各42 例。 其中實驗組男27 例，女15 例；年齡最大79 歲，最小51 歲，平均（63.33±8.93）歲；病程最短4 年，最長17 年，平均（10.21±3.94）年。對照組男22 例，女20 例；年齡最大78 歲，最小50歲，平均（65.42±7.02）歲；病程最短5 年，最長18年，平均（11.45±4.28）年。 2 組性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予止咳、化痰、平喘、抗感染、持續低流量吸氧等綜合治療基礎上予以BiPAP 治療。BiPAP 的治療方法為：選擇同步／定時的通氣模式，吸氣相氣道正壓（IPAP）初始設定為6～8 cmH2O（1 cm H2O＝0.098 kPa），漸升至12～20 cmH2O；呼氣相氣道正壓（EPAP）為4～8 cmH2O，使IPAP 和EPAP 的差值≥10 cmH2O。 通常情況下，吸氧濃度（FiO2）應≤50%，動脈血氧飽和度（SaO2）≥90%，并按照血氣分析結果對呼吸機相關參數進行合理調整［6］。

2.1.2 實驗組 在對照組治療基礎上予以醒腦靜注射液（無錫濟民可信山禾藥業股份有限公司，規格：10 mL／支，生產批號：15052926） 20 mL 加至5%葡萄糖溶液500 mL 靜脈滴注，1 d／1 次。 2 組均持續治療5 d。

2.2 觀察指標 ①動脈血氣分析：分別檢測2 組治療前后pH 值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）；②血清細胞炎性因子：分別檢測2 組治療前后腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）水平。

2.3 療效判定標準 參照《中醫內科疾病診療常規》［7］進行療效判 定。 臨床治愈：臨床癥狀緩解，實驗室檢查正常；好轉：臨床癥狀改善，發作次數減少；未愈：臨床癥狀無變化。 總有效率／%＝［（臨床治愈＋好轉）例數／總例數］×100%。

2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數據統計和分析。 計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料屬正態分布的以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗。

3 結 果

3.1 2 組療效比較 見表1。

表1 2 組療效比較（n，%）

3.2 2 組治療前后動脈血氣分析參數比較 見表2。

表2 2 組治療前后動脈血氣分析參數比較（±s）

表2 2 組治療前后動脈血氣分析參數比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組實驗組n 42 42時間治療前治療后治療前治療后pH 值7.21±0.01 7.33±0.011）7.21±0.02 7.38±0.011）2）PaO2／mmHg 47.75±5.02 71.88±5.161）47.89±4.90 86.87±5.191）2）PaCO2／mmHg 78.62±9.01 61.17±5.941）76.09±6.59 52.85±6.331）2）

3.3 2 組治療前后血清細胞炎性因子變化情況 見表3。

表3 2 組治療前后血清細胞炎性因子變化情況（±s）

表3 2 組治療前后血清細胞炎性因子變化情況（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組實驗組n 42 42時間治療前治療后治療前治療后TNF-α／（ng／L）94.87±10.29 66.21±5.861）97.07±10.29 45.47±4.781）2）IL-8／（ng／L）127.86±16.12 89.68±7.891）125.30±19.24 67.38±7.531）2）IL-6／（ng／L）1.03±0.34 0.62±0.101）1.02±0.33 0.46±0.121）2）

4 討 論

COPD 患者受肺部感染、病情反復急性加重的影響，導致肺功能持續減弱，呼吸肌出現疲勞，使得二氧化碳潴留和嚴重的缺氧癥狀發生， 患者出現PE 和Ⅱ型呼吸衰竭， 對患者生命健康產生極大威脅，甚者導致死亡［8-9］。臨床針對AECOPD 患者主要進行營養支持、止咳平喘、抗感染、抗炎、化痰及氧療等相關治療，然而治療效果不理想。 如果進行有創通氣治療，需要氣管插管或氣管切開，對患者帶來的痛苦較大，并發癥發生率較高，患者及家屬接受度較低。 而無創機械通氣并發癥發生率較少，無需行氣管插管或氣管切開，不需要建立人工氣道，同時能夠完好地保持患者氣食管的生理性機能，例如吞咽、咳嗽、反射等，具有非常顯著的治療優勢，因此該治療方法被廣泛應用于臨床中［10-11］。

國內外研究顯示：BiPAP 能夠使患者呼吸肌疲勞癥狀得到有效緩解， 使呼吸肌做功消耗明顯減少，促進痰液的引流，呼氣末正壓能夠克服肺組織的氣道阻力和彈性阻力，促進肺泡通氣量增加，從而提高氧分壓和減少二氧化碳潴留；此外，BiPAP 能夠有效擴張閉塞的小氣道， 使得氣體順利進入肺泡內，在一定程度上緩解細支氣管痙攣情況，促進臨床癥狀的改善［12-14］。

PE 是指由于胸廓運動障礙性疾病、肺組織疾病、各種慢性氣道疾病伴發呼吸功能衰竭，導致高碳酸血癥和低氧血癥形成，最終使得各種神經精神癥狀出現的臨床綜合征。 二氧化碳潴留和低氧血癥使得腦血管擴張、腦細胞代謝障礙及腦組織水腫，從而顯著升高了顱內壓［15］。中醫學沒有AECOPD 的病名記載，但根據其發病特點及臨床表現，本病當屬中醫學“肺脹”之“肺厥”“肺衰”等范疇。 AECOPD合并PE 的主要病機為痰熱蒙竅，治宜滌痰清熱，醒神開竅。 醒腦靜注射液是由“安宮牛黃丸”經減味后，由麝香、冰片、梔子、郁金4 味中藥提取精制而成，具有改善微循環、抗驚厥、抗炎的作用，同時對腦組織具有保護作用，可以對炎癥反應進行抑制，清除氧自由基［16］；另外，該品與阿片受體拮抗劑療效類似，能夠阻斷β-內啡肽，對呼吸中樞產生興奮作用，改善肺臟的呼吸功能，并能解除呼吸抑制，升高PaO2，降低PaCO2；針對意識障礙，該品還存在一定的催醒功效［17］。

本研究結果表明醒腦靜注射液聯合BiPAP 是治療AECOPD 合并PE 的一種具有確實療效的方法。 相關研究顯示：采用無創通氣聯合醒腦靜注射液治療PE 的催醒作用十分顯著，其可改善呼吸功能，使PaCO2降低、PaO2提高［18-19］。 本研究結果顯示：治療后2 組pH 值和PaO2水平均較治療前上升，PaCO2水平較治療前下降， 實驗組治療后pH 值和PaO2水平均高于對照組，PaCO2水平低于對照組，表明2 種治療方法均能有效改善患者血氣分析參數，緩解患者的氣流受限，但醒腦靜注射液聯合BiPAP 的改善效果更明顯。本研究結果還顯示：治療后2 組TNF-α、IL-8、IL-6 水平均較治療前降低，且實驗組更低于對照組，提示醒腦靜注射液聯合BiPAP 治療可抑制炎癥反應相關信號通路激活，從而降低血清細胞炎癥反應。

綜上所述，采用醒腦靜注射液聯合BiPAP 治療AECOPD 合并PE 患者，不僅能夠提高療效，還能夠改善患者動脈血氣分析參數，更能有效降低患者血清細胞炎性因子水平，值得在臨床中推廣應用。